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黃褐斑問(wèn)卷調(diào)查【復(fù)制】
1. 姓名
2. 性別
男
女
3. 年齡:___歲
4. 工作性質(zhì)
室內(nèi)
室外
兩者都有
5. 平均每天睡眠時(shí)間(單位:h)
X≤5
5<X≤6
6<X≤8
8>X
6. 平均每天暴露于自然光下的時(shí)間(單位:小時(shí))
X≤1
1<X≤3
3<X≤5
5<X≤8
X>8
7. 平時(shí)是否注意防曬
每日規(guī)律防曬
僅在長(zhǎng)時(shí)間戶外活動(dòng)時(shí)
僅在夏季日光強(qiáng)烈時(shí)
沒(méi)有規(guī)律,偶爾防曬
否
8. SPF值(使用的防曬霜的防曬指數(shù))
X≤15
15<X≤30
30<X≤50
X>50
不使用
9. PA/PFA值(使用的防曬霜的紫外線防護(hù)指數(shù))
+
++
+++
++++
不使用
10. 首次長(zhǎng)出黃褐斑的年齡
11. 黃褐斑總共持續(xù)時(shí)間(單位:年)
12. 黃褐斑現(xiàn)在累及的部位
額部
面頰
上唇
鼻部
下頜
其他
13. 什么情況下可能加重黃褐斑
無(wú)
日光暴曬
人工強(qiáng)光照射
高溫接觸
低溫接觸
干燥的環(huán)境
潮濕的環(huán)境
長(zhǎng)時(shí)間使用電腦
壓力
緊張、焦慮
抑郁、悲傷
憤怒、生氣
失眠、睡眠質(zhì)量變差
嗜睡、睡眠時(shí)間延長(zhǎng)
大量飲酒
高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)
過(guò)度勞累
更換護(hù)妝品
使用彩妝
患皮膚炎癥疾病
嗜辛辣食物
嗜甜食
嗜肉食
其他飲食偏好
接受光電治療
接受化學(xué)剝脫術(shù)
使用外用藥物
使用口服避孕藥
使用雌激素替代治療相關(guān)藥物
使用孕激素替代治療相關(guān)藥物
使用光毒性或光敏性藥物
使用抗驚厥藥物
使用抗癲癇藥物
懷孕生子后
其他
14. 你對(duì)自身黃褐斑嚴(yán)重程度的評(píng)估
無(wú)
輕度
中度
重度
15. 你是否因?yàn)辄S褐斑而感到擔(dān)心或焦慮
無(wú)
輕度
中度
重度
16. 既往是否治療
是
否
17. 如果選擇是,既往曾采用哪些外用藥物治療(可多選)
無(wú)
氫醌
維A酸類
壬二酸
維生素C
熊果甘
谷胱甘肽
氨甲環(huán)酸
曲酸
激素類藥物
其他
18. 如果選擇是,既往曾采用哪些口服藥物治療(可多選)
無(wú)
維生素C
維生素E
氨甲環(huán)酸
谷胱甘肽
復(fù)方甘草酸苷
抗雄激素類藥物
其他
19. 如果選擇是,既往曾采用哪些光電治療(可多選)
無(wú)
Q開(kāi)關(guān)激光
光子嫩膚
鉺激光
CO2點(diǎn)陣激光
非剝脫點(diǎn)陣激光
皮秒激光
射頻導(dǎo)入
紅光
近紅外光
黃光
其他
20. 如果選擇是,既往曾采用哪些物理治療(可多選)
無(wú)
水楊酸/果酸換膚
三氯乙酸
皮膚磨削術(shù)
微晶磨削術(shù)
水光針
射頻導(dǎo)入
其他
21.
1.凡是我認(rèn)為正確的事情,我都要堅(jiān)持
是
否
22. 2我對(duì)日常生活中感興趣的事太多了
是
否
23. 3別人對(duì)我特別好時(shí),我常疑心他們另有目的
是
否
24. 4好像我周圍的人都不怎么了解我
是
否
25. 5不管別人對(duì)我有什么看法,我都不在乎
是
否
26. 6我與周圍的人都合得來(lái)
是
否
27. 7我說(shuō)話做事,很有分寸
是
否
28. 8我遇事鎮(zhèn)靜,不容易激動(dòng)
是
否
29. 9我時(shí)常感到悲觀失望
是
否
30. 10我讀報(bào)紙時(shí),對(duì)我所關(guān)心的事情看的詳細(xì),有的我只看標(biāo)題
是
否
31. 11在排隊(duì)的時(shí)候,有人插隊(duì),我就向他提意見(jiàn),不惜與他爭(zhēng)吵一番
是
否
32. 12我喜歡人多熱鬧的場(chǎng)合
是
否
33. 13我認(rèn)為對(duì)任何人都不要太相信,比較安全
是
否
34. 14我喜歡獨(dú)自一人
是
否
35. 15我自信心很強(qiáng)
是
否
36. 16我經(jīng)常是愉快的,很少憂慮
是
否
37. 17我說(shuō)話做事,不快不慢,從容不迫 ·
是
否
38. 18我不愛(ài)流露我的情感
是
否
39. 19我優(yōu)柔寡斷,不能當(dāng)機(jī)立斷,所以把許多機(jī)會(huì)都丟掉了
是
否
40. 20 有時(shí)我辦事為達(dá)到目的,也找關(guān)系,但次數(shù)不多
是
否
41. 21 我的朋友們說(shuō)我是個(gè)急性子
是
否
42. 22 我對(duì)任何事情都抱樂(lè)觀態(tài)度,對(duì)困難并不憂心忡忡
是
否
43. 23 我性情不急躁,也不疲踏
是
否
44. 24 當(dāng)我要發(fā)火的時(shí)候,我總盡力克制下來(lái)
是
否
45. 25 我缺乏自信心
是
否
46. 26 我認(rèn)為毫不動(dòng)搖地維護(hù)自己的觀點(diǎn)是必要的
是
否
47. 27 對(duì)不同種 4243 類的游戲和娛樂(lè),我都喜歡
是
否
48. 28 我認(rèn)為對(duì)人不能過(guò)于熱情
是
否
49. 29 我不愿意同別人講話,即使他先開(kāi)口,我也只應(yīng)付一下
是
否
50. 30 有時(shí)我也說(shuō)一兩句謊話
是
否
51. 31 我不輕率作決定,一旦做出決定后,也不輕易更改
是
否
52. 32 我的愛(ài)好很廣,但我并不長(zhǎng)期堅(jiān)持某一項(xiàng)目
是
否
53. 33 我處理問(wèn)題,必定反復(fù)考慮其正反兩方面
是
否
54. 34 我的態(tài)度從容,舉止安詳
是
否
55. 35 就是在人多熱鬧的場(chǎng)合,我也感到孤獨(dú),或者提不起興趣
是
否
56. 36 照我的意見(jiàn)做的事,即使失敗了,我也并不追悔
是
否
57. 37 在公共場(chǎng)所,我不怕陌生人,常跟生人交談
是
否
58. 38 我不愿針對(duì)別人的行為表示強(qiáng)烈的反對(duì)或同意
是
否
59. 39 我不喜歡交際,總避開(kāi)人多的地方
是
否
60. 40 我認(rèn)為一個(gè)人應(yīng)具有不屈不撓的精神
是
否
61. 41 我容易對(duì)一個(gè)事情做出決定
是
否
62. 42 我很拘謹(jǐn),我認(rèn)為對(duì)事、對(duì)人都不能隨隨便便
是
否
63. 43 我常感到自己什么都不行
是
否
64. 44 太忙時(shí),我就有些急躁
是
否
65. 45 我要做的事,不管遇到什么困難,也要爭(zhēng)取完成
是
否
66. 46 有人夸獎(jiǎng)我時(shí),我就感到洋洋得意
是
否
67. 47 我不容易生氣
是
否
68. 48 我性情溫和,不愿與人爭(zhēng)吵,也不與人深交
是
否
69. 49 我常擔(dān)心會(huì)發(fā)生不幸事件
是
否
70. 50 我愛(ài)打抱不平
是
否
71. 51 我活潑熱情,主動(dòng)交朋友
是
否
72. 52 我覺(jué)得做事要有耐心,急也無(wú)用
是
否
73. 53 我常常多愁善感,憂慮重重
是
否
74. 54 要說(shuō)服我改變主意是不容易的
是
否
75. 55 有人挑剔我工作中的毛病時(shí),我就不積極了
是
否
76. 56 我對(duì)我的朋友和同事并不都是一樣喜歡,對(duì)有的人好些,對(duì)有的人差些
是
否
77. 57 我腳踏實(shí)地做事,但主動(dòng)性不夠
是
否
78. 58 我的情緒時(shí)常波動(dòng)
是
否
79. 59 我總是昂首(頭)挺胸
是
否
80. 60 在沉悶的場(chǎng)合,我能給大家添些生氣,使氣氛活躍起來(lái)
是
否
81. 61 我處理問(wèn)題不偏不倚,所以很少出錯(cuò)誤
是
否
82. 62 我的朋友們說(shuō)我辦事穩(wěn)健謹(jǐn)慎
是
否
83. 63 我沒(méi)有什么愛(ài)好,興趣很窄
是
否
84. 64 有人挑剔我的工作時(shí),我必定與他爭(zhēng)論一番
是
否
85. 65 我常爭(zhēng)取機(jī)會(huì)到外地參觀訪問(wèn)
是
否
86. 66 我說(shuō)話做事不求快,慢騰騰的,有條有理
是
否
87. 67 我有時(shí)無(wú)緣無(wú)故的感到不安
是
否
88. 68 壓是壓不服我的, 口服都不容易,更不用說(shuō)心服
是
否
89. 69 我說(shuō)話時(shí)常指手劃腳
是
否
90. 70 出風(fēng)頭的事,我不想干
是
否
91. 71 我寧愿一人呆在家里而不想出去訪朋會(huì)友 ·
是
否
92. 72 我認(rèn)為每人多少都有點(diǎn)私心,我自己也不例外
是
否
93. 73 我想做的事,說(shuō)干就干,恨不能立即做成 ·
是
否
94. 74 人少時(shí)我就感到寂寞
是
否
95. 75 我常悠閑自得
是
否
96. 76 我不容易改變觀點(diǎn),但我卻不為此與人爭(zhēng)辯
是
否
97. 77 我容易疲倦,且無(wú)精打彩
是
否
98. 78 我不怕打擊
是
否
99. 79 我認(rèn)為不需要謹(jǐn)小慎微,不要過(guò)于注意小節(jié)
是
否
100. 80 我對(duì)人處事都比較有節(jié)制
是
否
101. 81 我對(duì)什么事都無(wú)所謂
是
否
102. 82 別人說(shuō)我開(kāi)朗隨和
是
否
103. 83 我從不冒險(xiǎn)
是
否
104. 84 人家說(shuō)我對(duì)人冷淡,缺乏熱情
是
否
105. 85 我對(duì)人對(duì)事既熱情又冷靜
是
否
106. 86 朋友們說(shuō)我辦事有魄力,敢頂撞
是
否
107. 87 我不拘謹(jǐn),往往有些粗心
是
否
108. 88 我的舉止言行都很穩(wěn)重
是
否
109. 89 我不想大有作為而得過(guò)且過(guò)
是
否
110. 90 我有時(shí)完不成當(dāng)天的工作而拖到第二天
是
否
111. 91 我處理事情快、果斷、但不老練
是
否
·
112. 92 我對(duì)人總是有禮貌而謙讓的
是
否
113. 93 我寧愿依靠他人而不愿自立門面
是
否
114. 94 我的態(tài)度往往是和悅而嚴(yán)肅的
是
否
115. 95 假如人們說(shuō)我主觀,我不以為然
是
否
116. 96 我對(duì)事物的反應(yīng)很快,從這件事一下就聯(lián)系到別的事上了
是
否
117. 97 我覺(jué)得察言觀色而后行事,是必要的
是
否
118. 98 我時(shí)常生悶氣
是
否
119. 99 無(wú)論是高興或不高興的事,我都坦然處之
是
否
120. 100 我自信我的理想若能實(shí)現(xiàn),就可以做出成績(jī)
是
否
121. 101 我喜歡說(shuō)笑話和談?wù)撚腥さ氖?/legend>
是
否
122. 102 我認(rèn)為一個(gè)人一輩子很難一點(diǎn)違心的事都不做
是
否
123. 103 我常沉思默想,有時(shí)想得脫離現(xiàn)實(shí)
是
否
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