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留守兒童生活學(xué)習(xí)情況調(diào)查表
1.性別:
男;
女。
2.年齡: 歲。
3.您目前的年級(jí): 年（自小學(xué)一年級(jí)起計(jì)算）。
4.父母外出工作的時(shí)間有多久了?
少于6個(gè)月;
6個(gè)月至1年;
1至3年;
超過3年
5.您與誰一起居住?
祖父母;
其他親屬;
寄宿學(xué)校;
其他（請(qǐng)注明）:
6.您對(duì)學(xué)校的學(xué)習(xí)環(huán)境滿意嗎?
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
7.您是否有參加課外輔導(dǎo)或興趣班?
是;
否
8.您在學(xué)習(xí)過程中遇到困難時(shí)，通常會(huì)向誰尋求幫助?
老師;
同學(xué);
家人;
自己解決
9.您多久與父母聯(lián)系一次?
每天;
每周;
每月;
很少
10.父母一般間隔多久回來一次?
每月;
半年;
一年及以上
11.您是否愿意與他人分享您的煩惱或困難?
非常愿意;
愿意;
不愿意;
非常不愿意
12.您所在的社區(qū)是否有針對(duì)留守兒童的活動(dòng)或項(xiàng)目?
是;
否;
不清楚
13.您放學(xué)后或者在寒暑假期間的時(shí)間是怎么度過的?
在家呆著
參加學(xué)校課后活動(dòng)
參加村委活動(dòng)
其他活動(dòng)________
14.您一年內(nèi)大概能參加多少次關(guān)愛活動(dòng)?
沒參加過;
1-3次;
4-6次;
超過10次
15.以下4類活動(dòng)中你最不喜歡哪類活動(dòng)?
講座類;
實(shí)踐類;
心理輔導(dǎo)類;
家庭互動(dòng)類
16.以下4類活動(dòng)中你認(rèn)為哪類活動(dòng)有效果?
講座類;
實(shí)踐類;
心理輔導(dǎo)類;
家庭互動(dòng)類
17.您認(rèn)為您獲得的關(guān)心和支持足夠嗎?
非常足夠;
足夠;
一般;
不足夠;
非常不足夠
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