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留守兒童心理健康問卷調查
一、基本信息??
1、性別:
男
女
2. 2、年齡:______ 歲
3. 3、所在學校:__________________________
4、居住地:
農村
鄉(xiāng)鎮(zhèn)
城郊
5、父母外出務工情況:
父母均外出
父親外出
母親外出
父母輪流外出
6、監(jiān)護人類型:
7. □ 祖輩 □ 親戚 □ 自我照顧 □ 其他______
二、家庭環(huán)境與親子關系??
1、父母平均每月與你聯系的次數:
1-2次
3-5次
6次及以上
2、父母與你溝通的主要方式:
電話/視頻
書信
微信/QQ
其他
3、父母是否了解你在學校的學習和生活情況?
非常了解
比較了解
一般
不太了解
完全不了解
4、你與監(jiān)護人(如祖輩)的關系如何?
非常親密
比較親密
一般
有些矛盾
很少交流
5、監(jiān)護人是否經常與你談心或關心你的情緒變化?
總是
經常
有時
很少
從不
三、學校生活與心理支持
1、學校是否開設心理健康課程?
是
否
2、你是否愿意參加學校組織的心理健康活動?
非常愿意
比較愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
3、當你感到難過或煩惱時,是否會主動尋求老師幫助?
總是
經常
有時
很少
從不
4、同學是否經常嘲笑或排擠你?
總是
經常
有時
很少
從不
5、你認為學校在哪些方面最需要改進?(可多選)
心理輔導資源
師生互動
同伴關系
課程趣味性
其他
七、結束語??感謝您的參與!您的回答將幫助我們更好地了解留守兒童的心理需求,為后續(xù)制定支持政策和服務方案提供依據。所有信息將嚴格保密,僅用于學術研究。
16. ??填寫日期:______?
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