老年人心理健康狀況調(diào)查問卷

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

3. 您的婚姻狀況

已婚喪偶離異/未婚其他

4. 您的文化程度

未上學(xué)小學(xué)初中高中/中專大專及以上

5. 您的居住方式

與配偶同住與子女/孫輩同住獨居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)其他

6. 您的經(jīng)濟(jì)來源主要是

退休金/養(yǎng)老金子女贍養(yǎng)儲蓄政府補(bǔ)貼其他

7. 您每天的睡眠時間大約是

8. 您是否定期進(jìn)行體育鍛煉

每天鍛煉每周3-5次偶爾鍛煉從不鍛煉

9. 您是否患有慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）

是否

10. 您日常飲食是否規(guī)律

非常規(guī)律比較規(guī)律偶爾不規(guī)律很不規(guī)律

11. 您是否經(jīng)常感到身體疲勞

總是經(jīng)常偶爾從不

12. 您與家人、朋友的聯(lián)系頻率

每天聯(lián)系每周3-5次每月幾次很少聯(lián)系

13. 您是否參加社區(qū)或興趣團(tuán)體活動（如廣場舞、書法班等）

經(jīng)常參加偶爾參加想?yún)⒓?，但條件不允許不想?yún)⒓?/label>

14. 您是否使用智能手機(jī)或網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行社交（如視頻通話、微信聊天）

熟練使用偶爾使用不會使用沒有設(shè)備

15. 您是否感到自己在社會中被需要

總是經(jīng)常偶爾從不

16. 最近一個月內(nèi)，您感到心情愉悅的天數(shù)大約有

幾乎每天多數(shù)時間少數(shù)時間很少

17. 您是否經(jīng)常感到孤獨

總是經(jīng)常偶爾從不

18. 您是否容易焦慮或擔(dān)心

總是經(jīng)常偶爾從不

19. 您對目前的生活滿意度如何

非常滿意比較滿意一般不滿意非常不滿意

20. 您是否有以下困擾

記憶力下降對未來感到迷茫家庭矛盾經(jīng)濟(jì)壓力無人傾訴其他

21. 當(dāng)您感到情緒低落時，通常會如何應(yīng)對

與家人朋友傾訴做自己喜歡的事默默忍受尋求專業(yè)幫助其他

22. 您最希望獲得哪些幫助或支持

心理健康知識講座社交活動機(jī)會醫(yī)療咨詢服務(wù)心理咨詢服務(wù)興趣培養(yǎng)課程其他

23. 您是否愿意參與心理健康相關(guān)的社會活動

非常愿意愿意不確定不愿意

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