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農(nóng)村中學(xué)留守兒童心理健康狀況調(diào)查問卷
1. 你平時和同學(xué)相處時的感受是？
A 非常愉快
B 比較愉快
C 一般
D 不太愉快
E 很不愉快
2. 你最近一個月內(nèi)感到孤獨(dú)的頻率是？
A 總是
B 經(jīng)常
C 偶爾
D 從不
3. 當(dāng)你遇到困難時，通常會向誰尋求幫助？
A 父母
B 老師
C 同學(xué)或朋友
D 親戚
E 自己解決
4. 以下哪些行為你最近半年內(nèi)出現(xiàn)過？
A 無緣無故發(fā)脾氣
B 逃避上學(xué)
C 故意破壞物品
D 與同學(xué)打架
E 沒有上述行為
5. 你覺得自己在學(xué)習(xí)新知識時理解速度如何？
A 非?？?/label>
B 比較快
C 一般
D 比較慢
E 非常慢
6. 你每天完成作業(yè)的主動性如何？
A 完全自主完成
B 需要提醒后完成
C 催促多次才完成
D 經(jīng)常不完成
7. 當(dāng)父母長時間不聯(lián)系你時，你的心情通常是？
A 非常焦慮
B 有點(diǎn)難過
C 無所謂
D 感到輕松
8. 你認(rèn)為自己的注意力集中能力如何？
A 能長時間專注
B 偶爾會分心
C 容易走神
D 完全無法集中
9. 你參加班級集體活動的頻率是？
A 每次都參加
B 經(jīng)常參加
C 偶爾參加
D 從不參加
10. 遇到不開心的事情時，你會如何表達(dá)情緒？
A 大聲哭鬧
B 默默忍受
C 找人傾訴
D 通過運(yùn)動/畫畫等方式釋放
E 亂扔?xùn)|西
11. 你與父母聯(lián)系的頻率大約是？
A 每天一次
B 每周一次
C 每月一次
D 很少聯(lián)系
12. 你認(rèn)為自己與同齡人相比，最大的不同是？
A 更獨(dú)立
B 更敏感
C 更內(nèi)向
D 更容易生氣
E 沒有明顯不同
13. 你在課堂上主動回答問題的頻率是？
A 總是
B 經(jīng)常
C 偶爾
D 從不
14. 你對自己的未來是否有明確目標(biāo)？
A 有清晰規(guī)劃
B 有大致方向
C 暫時沒想過
D 覺得無所謂
15. 最近一個月內(nèi)，你出現(xiàn)失眠的情況有幾次？
A 超過10次
B 5-10次
C 1-4次
D 沒有
16. 當(dāng)你需要做決定時，通常會怎么做？
A 自己思考決定
B 詢問老師意見
C 聯(lián)系父母商量
D 聽從同學(xué)建議
E 隨便選擇
17. 請按重要程度排序你希望得到的支持：
A 父母更多陪伴
B 老師更多關(guān)心
C 同學(xué)更好相處
D 課外活動更豐富
18. 你認(rèn)為學(xué)校是否需要增設(shè)心理健康課程？
A 非常需要
B 比較需要
C 可有可無
D 不需要
19. 當(dāng)看到其他同學(xué)有父母接送時，你的感受是？
A 非常羨慕
B 有點(diǎn)難過
C 無所謂
D 感到生氣
20. 請用一句話描述你最大的心愿：
21. 您的性別：
男
女
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