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農(nóng)村留守兒童心理健康狀況調(diào)查問卷
1. 您的性別:
男
女
2. 您的年齡段:
6-8歲
9-12歲
12-16歲
3.
你是否愿意父母外出打工掙錢?
不愿意
愿意
4.
父母在外打工多久回家一次?
1個月-3個月
半年
半年-1年
1年以上
不定時
5.
你(你身邊)的留守兒童在留守期間由誰照顧?
祖(外)父母
哥哥姐姐
其他親戚
住學(xué)校
自己在家
6.
你多久和父母聯(lián)系一次
一周一次
一個月一次
一年幾次
幾乎不聯(lián)系
7.
父母外出時監(jiān)護(hù)人的主要責(zé)任是?
照顧日常生活
監(jiān)督并輔導(dǎo)學(xué)習(xí)
負(fù)責(zé)人身安全
進(jìn)行思想道德教育
8.
與外出父母的聯(lián)系方式為?
電話
網(wǎng)絡(luò)
書信
其他
9.
你和他們(代理監(jiān)護(hù)人)的生活期間是否存在矛盾?
經(jīng)常
偶爾
從不
10.
和他們(代理監(jiān)護(hù)人)存在矛盾時你是如何處理的?
吵架
悶聲不說話
與父母溝通
采取其他行為發(fā)泄情緒(如傷害自己等)
其他方式
11.
父母外出務(wù)工時間:
1年以內(nèi)
1-3年
3年以上
12.
你感到孤獨或無人理解:
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是
13.
你因父母不在身邊而情緒低落:
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是
14.
你與同學(xué)/朋友相處融洽:
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是
15.
你容易因小事發(fā)脾氣或焦慮:
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是
16.
你對自己的未來感到希望:
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是
17.
你遇到困難時會主動尋求幫助:
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是
18.
你因父母不在身邊而自卑:
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是
19.
你對目前的生活狀況是否滿意?
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
20.
你的學(xué)習(xí)成績在班級中屬于:
優(yōu)秀
中等偏上
中等
中等偏下
較差
21.
父母外出務(wù)工是否影響你的學(xué)習(xí)?
影響很大
有些影響
無影響
22.
你希望獲得哪些方面的幫助?(可多選)
心理輔導(dǎo)
學(xué)習(xí)輔導(dǎo)
生活關(guān)懷
與父母溝通支持
其他
23.
你是否有信任的傾訴對象?
有
沒有
關(guān)閉
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