社區(qū)獨(dú)居老人飲食安全與健康問卷調(diào)查

1. 性別

男女

2. 年齡

60-65歲66-70歲71-75歲75歲以上

3. 文化程度

小學(xué)及以下初中高中大專、本科及以上

4. 健康狀況

健康，無基礎(chǔ)疾病有一種基礎(chǔ)疾病有兩種基礎(chǔ)疾病有三種及以上基礎(chǔ)疾病

5. 獨(dú)居時(shí)長(zhǎng)

1年及以下1-3年3年以上

6. 主要經(jīng)濟(jì)來源

子女資助社會(huì)保障（如養(yǎng)老金）自己勞動(dòng)收入

7. 是否查看食品包裝上的生成日期或保質(zhì)期？

經(jīng)常查看偶爾查看從不查看

8. 是否了解食品質(zhì)量安全標(biāo)志？

非常了解有所了解完全不了解

9. 對(duì)飲食營(yíng)養(yǎng)搭配的關(guān)注程度？

經(jīng)常關(guān)注偶爾關(guān)注從不關(guān)注

10. 每天用餐次數(shù)

兩餐三餐不固定

11. 飲食偏好

清淡高鹽高脂肪

12. 是否經(jīng)常食用以下食品？

快餐食品剩飯剩菜動(dòng)物內(nèi)臟新鮮水果蔬菜

13. 是否有飲酒或吸煙的習(xí)慣？

經(jīng)常偶爾從不

14. 是否定期檢測(cè)自己的健康狀況（如血糖、血壓）？

是否

15. 獨(dú)自用餐時(shí)的情緒

愉快無明顯變化輕度低落明顯低落

16. 家人對(duì)您的飲食關(guān)注程度？

經(jīng)常詢問和關(guān)心飲食狀況偶爾詢問或關(guān)系很少關(guān)注完全不關(guān)注

17. 是否參與社區(qū)組織的健康活動(dòng)（如健康講座）？

經(jīng)常參與偶爾參與從未參與

18. 希望通過什么方式改善飲食健康？

家庭成員的更多陪伴社區(qū)提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)更方便的健康餐配送服務(wù)

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