日本天天日天天操|女神c逼99精品|99福利视频一区|美女视频ww久久|国产激情综合五月|加勒比无码天天操|五月天婷婷丁香花|欧美大香蕉网综合网|久久99国产99|亚洲中文字幕射精

社區(qū)老年人口腔健康影響因素調(diào)查

尊敬的先生、女士：

       您好！感謝您參與研究，我們正是在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于社區(qū)老年人口腔健康影響因素的調(diào)查。首先向您表示最真摯的謝意，感謝您百忙之中可以抽出時(shí)間參與此次調(diào)查。下面答案請(qǐng)您填寫或通過“√”來選擇，所有題目答案均無對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況作答。本問卷所收集的信息僅供此次研究所用，我們會(huì)對(duì)您提供的信息嚴(yán)格保密，保障您的信息安全，請(qǐng)您放心作答。

——海軍軍醫(yī)大學(xué)健康管理學(xué)教研室調(diào)查小組    

1.性別：
2.年齡：
3.民族：
4.居住地：
5.文化程度
6.婚姻狀況
7.居住狀況
8.醫(yī)療付費(fèi)方式（可多選）:
9.身高: （cm，填寫整數(shù)）
10.體重: （kg，填寫整數(shù)）
11.相較于您所在城市，自評(píng)家庭收入情況:
12.吸煙
13.飲酒
14.是否規(guī)律鍛煉:

15.您平時(shí)進(jìn)食以下食品或飲料的頻率如何？

  • 每天≥2次
  • 每天1次
  • 每周2-6次
  • 每周1次
  • 每月1-3次
  • 從不
甜點(diǎn)心（餅干、蛋糕、面包）及糖果（巧克力、含糖口香糖）
甜飲料（糖水、可樂等碳酸飲料，橙汁、蘋果汁等果汁、檸檬水等非鮮榨果汁）
加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆?jié){、咖啡
新鮮水果
新鮮蔬菜
16.您是否患有以下疾病:（根據(jù)您的實(shí)際情況，可多選或單選）
17.您覺得現(xiàn)在您自己的健康狀況怎么樣?
口腔健康狀況調(diào)查
18.您剩余的牙齒數(shù)量（顆）
19.您最近一次看牙是什么時(shí)候?
20.您最近一次看牙的主要原因是什么?
21.您最近一次看牙在哪里看的?
22.您選擇該醫(yī)院看牙的原因（可選多個(gè)答案）
23.您是否到醫(yī)院洗過牙:
24.您是否有假牙:
25.您對(duì)您的假牙滿意嗎?
26.您對(duì)假牙不滿意原因:
27.與6個(gè)月前相比，吃硬的食物是否更困難?
28.最近喝茶或湯是否會(huì)出現(xiàn)嗆咳?
29.是否經(jīng)常感到口腔干燥?
30.過去1年內(nèi)，外出活動(dòng)頻次是否減少?
31.是否能夠咀嚼硬的食物，如蘿卜泡菜?
口腔健康知識(shí)、態(tài)度、行為調(diào)查

32.您對(duì)下列說法的看法如何？

  • 同意
  • 不同意
  • 無所謂
口腔健康對(duì)自己的生活很重要
定期口腔檢查是十分必要的
牙齒的好壞是天生的，與自己的保護(hù)關(guān)系不大
預(yù)防牙病首先靠自己
33.您認(rèn)為下列的說法是否正確？
  • 正確
  • 錯(cuò)誤
  • 不知道
刷牙時(shí)牙齦出血是正常的
細(xì)菌可以引起牙齦發(fā)炎
刷牙對(duì)預(yù)防牙齦出血沒有用
細(xì)菌可以引起齲齒
吃糖可以導(dǎo)致齲齒
氟化物對(duì)保護(hù)牙齒沒有用
窩溝封閉可保護(hù)牙齒
口腔疾病可能會(huì)影響全身健康

34.您使用下列用品清潔牙齒的頻率如何？

  • 每天≥2次
  • 每天1次
  • 每周2-6次
  • 每周1次
  • 每月1-3次
  • 從不
手動(dòng)牙刷
電動(dòng)牙刷
牙簽
牙線
牙間隙刷
沖牙器
漱口水
口腔健康管理情況調(diào)查

35.您的牙科焦慮情況

  • 輕松
  • 有一點(diǎn)不安
  • 緊張
  • 害怕或焦慮
  • 很害怕或很焦慮，以至有時(shí)會(huì)出汗或感到身體不舒服
今天您要去看牙，當(dāng)您認(rèn)為必須去看牙病時(shí)，您在家里的感覺如何？
現(xiàn)在您正在候診室等待進(jìn)入牙科診室，您的感覺如何？
想象您在牙科治療椅上，當(dāng)牙醫(yī)準(zhǔn)備鉆您的牙時(shí)，您的感覺如何？
如果你的牙齒要被打磨拋光，您的感受如何？
想象您在牙科治療椅上，當(dāng)牙醫(yī)準(zhǔn)備在你的牙齦內(nèi)注射麻醉時(shí)，您的感覺如何？

36.您的口腔健康素養(yǎng)情況

  • 沒有任何困難
  • 沒有困難
  • 一般
  • 有困難
  • 非常困難
您是否會(huì)關(guān)注自己的牙齒或口腔健康
您是否會(huì)花時(shí)間去做那些對(duì)您的牙齒或口腔健康有益的事情
您是否能夠讀懂相關(guān)的文字信息，例如您的牙醫(yī)給您的診療單
您是否能夠讀懂牙科門診和候診室提供的有關(guān)牙齒或口腔健康信息手冊(cè)
您是否能夠帶您的家人或朋友去看牙醫(yī)
當(dāng)您看牙醫(yī)時(shí)，是否會(huì)請(qǐng)求其他人和您一起去
您是否能夠負(fù)擔(dān)看牙醫(yī)的費(fèi)用(診療費(fèi)和檢查費(fèi))
您是否能夠負(fù)擔(dān)您的牙齒或口腔保健的費(fèi)用
您是否知道怎樣去看牙醫(yī)
您是否知道看牙醫(yī)需要做些什么
關(guān)于您的牙齒或口腔保健，您是否會(huì)征求牙科專業(yè)人員的意見
關(guān)于您的牙齒或口腔保健，您是否能夠利用牙醫(yī)給的信息作出相應(yīng)的決定
您是否能夠執(zhí)行牙醫(yī)的醫(yī)囑
關(guān)于您的牙齒或口腔健康，您是否能采納牙醫(yī)的建議作出相應(yīng)的決定

37.您的口腔自我效能情況

  • 完全沒有信心
  • 沒有信心
  • 不確定
  • 有信心
  • 非常有信心
我去看牙醫(yī)治療牙周病
我配合牙醫(yī)來治療牙周疾病
即使治療結(jié)束后，為了防止疾病復(fù)發(fā)我經(jīng)常去看牙醫(yī)
即使在我忙于工作或家務(wù)時(shí)，我也會(huì)定期進(jìn)行口腔檢查
即使在我心情并不放松的時(shí)候，我也會(huì)定期的進(jìn)行口腔檢查
我按照指導(dǎo)的方法進(jìn)行刷牙
我刷牙很仔細(xì)，很徹底
刷牙時(shí)，我會(huì)刷牙齒和牙齦之間的間隙
刷牙時(shí)，我會(huì)短距離、水平顫動(dòng)刷牙
我會(huì)花些時(shí)間仔細(xì)地刷牙
正餐外，我盡量少吃零食
平時(shí)我都按時(shí)吃飯
我盡量保持均衡的飲食
我盡量不在睡前喝東西
我盡量少吃甜食

營養(yǎng)情況調(diào)查

1.既往3個(gè)月來是否因飲食、消化、咀嚼或吞咽困難致攝入減少
2.近3個(gè)月內(nèi)體重是否減輕?
3.活動(dòng)情況如何?
4.近3個(gè)月來是否受過心理創(chuàng)傷或罹患急性疾病?
5.神經(jīng)心理問題:
整體健康狀況調(diào)查

您做下列事情是否有困難？

  • 沒有任何困難
  • 有一點(diǎn)困難
  • 有中度困難
  • 有重度困難
  • 完全無法做到
四處走動(dòng)
照顧自己
日?；顒?dòng)

您是否有如下感受？

  • 沒有
  • 有一點(diǎn)
  • 中度
  • 嚴(yán)重
  • 非常嚴(yán)重
疼痛或不舒服
焦慮或抑郁


最差的健康狀態(tài)(0)
最好的健康狀態(tài)(100)
睡眠質(zhì)量情況調(diào)查
46. 1.近1個(gè)月，晚上上床睡覺通常是______點(diǎn)鐘。
2.近1個(gè)月，從上床到入睡通常需要______分鐘。
48. 3.近1個(gè)月，通常早上_____點(diǎn)起床。
4.近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠_(dá)_____小時(shí)(不等于臥床時(shí)間)。
5.近1個(gè)月，因下列情況影響睡眠而煩惱:
  • 無
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a.入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)
b.夜間易醒或早醒
c.夜間去廁所
d.呼吸不暢
e.咳嗽或鼾聲高
f.感覺冷
g.感覺熱
h.做惡夢(mèng)
i.疼痛不適
j.其他影響睡眠的事情
6.近1個(gè)月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量
7.近1個(gè)月，您用藥物催眠的情況
8.近1個(gè)月，您常感到困倦嗎?
9.近1個(gè)月，您做事情的精力不足嗎?
標(biāo)題
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
外觀
功能
標(biāo)題
更多問卷 復(fù)制此問卷