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瀘州市龍馬潭區(qū)人民醫(yī)院減重預(yù)約基本情況登記表

尊敬的女士/先生:
      您好!感謝您選擇我院的體重管理門診(MDT)。
      為了更好地為您提供精準(zhǔn)、個性化的減重評估和服務(wù),在首次就診前,我們需要請您填寫這份詳細(xì)的信息登記表。這份問卷是您減重旅程的重要起點,您提供的信息將直接服務(wù)于為您看診的醫(yī)生、營養(yǎng)師、運動師、及外科醫(yī)生(如需要)等MDT團隊成員,是制定科學(xué)、有效、安全減重方案的基礎(chǔ)。
請您務(wù)必認(rèn)真、如實填寫以下內(nèi)容:
1. 信息重要性:您填寫的所有信息(包括健康史、生活習(xí)慣等)都將嚴(yán)格保密,僅用于您的醫(yī)療評估和制定治療方案。完整、準(zhǔn)確的信息有助于團隊全面了解您的狀況,避免遺漏關(guān)鍵因素,確保診療安全有效。
2. 填寫時間:預(yù)計需要 5-10分鐘完成。請您在 安靜、不被打擾的環(huán)境下填寫,以保證信息的準(zhǔn)確性。
3. 必填項:標(biāo)有 * 的題目為 **必填項**,請務(wù)必完成。
4. 隱私保護(hù):
我們嚴(yán)格遵守國家《個人信息保護(hù)法》、《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》及相關(guān)醫(yī)療隱私規(guī)定。
您提供的所有個人信息和健康數(shù)據(jù)將受到嚴(yán)格保護(hù),僅限參與您診療的MDT醫(yī)療團隊成員在診療需要時查閱。
未經(jīng)您的明確授權(quán),絕不會將您的信息用于任何與本次診療無關(guān)的用途或泄露給第三方。
數(shù)據(jù)將以加密方式安全存儲。
5. 知情同意:
提交此問卷即表示您:
1)理解并同意我們?yōu)樵\療目的收集和使用您提供的個人信息和健康數(shù)據(jù)。
2)承諾所填寫信息真實、準(zhǔn)確。
3) 知曉您有權(quán)查閱、更正您的個人信息(具體流程可咨詢門診工作人員)。
6. 技術(shù)支持:如在填寫過程中遇到任何技術(shù)問題(如頁面無法加載、選項無法選擇等),請嘗試刷新頁面或更換網(wǎng)絡(luò)環(huán)境。如問題持續(xù),請記錄并聯(lián)系我們的門診工作人員(聯(lián)系電話:18281160615)。
7. 問卷內(nèi)容提示:
基本信息:用于建檔和聯(lián)系。
體格測量:請盡可能提供近期(如1個月內(nèi))測量的身高、體重和腰圍數(shù)據(jù)。
健康史與生活習(xí)慣:請盡可能回憶并如實填寫,這對評估肥胖原因和潛在風(fēng)險至關(guān)重要。
減重訴求:請清晰描述您的主要目標(biāo)和期望,幫助團隊理解您的需求。
8. 下一步: 成功提交問卷后,我們的工作人員會根據(jù)您填寫的信息和門診流程安排后續(xù)的預(yù)約事宜(具體方式請留意電話/短信通知)。
    感謝您的耐心填寫與信任!您邁出的這一步,是我們共同對抗肥胖、追求健康的重要基石。我們期待與您攜手,開啟科學(xué)、健康、持久的減重之旅!
第一部分:個人基本信息填寫
1. 您的姓名:
2. 您的性別:
3. 您當(dāng)前的職業(yè)是?
4. 您主要的工作性質(zhì)是怎樣的?
5. 您的年齡段:
6. 請輸入您的手機號碼:
第二部分:體格測量
7. 您的身高(cm)
8. 您的體重(Kg)
9. 您的腰圍(cm)若沒測量過,可跳過。
第三部分:就診核心信息
10. 您本次就診的主要訴求和目標(biāo)是什么?
11. 您嘗試減重多久了?
12. 您曾經(jīng)嘗試過哪些減重方法?(可多選)
13. 您目前是否有正在服用的減重藥物或保健品?
14. 您希望通過MDT門診獲得哪些方面的幫助?(可多選)
15. 您是否曾被診斷患有以下與肥胖相關(guān)的疾?。?可多選)
16. 您是否接受過上述疾病的治療?(詳見上述13題)(如選“是”,請說明治療方式及控制情況),無上述疾病,則填“否”
17. 是否有月經(jīng)不規(guī)律、停經(jīng)等問題(女性患者填寫)
18. 您的飲食類型大致是?
19. 您平均每周進(jìn)行中等強度運動 (如快走、騎車、游泳等,感覺心跳呼吸加快,能說話不能唱歌) 的次數(shù)和時間?(示例:3次,每次30分鐘)
20. 您每天的睡眠時間大約是多少小時?
21. 您平時吸煙嗎?
22. 您平時飲酒嗎?
23. 您對體重管理MDT門診還有哪些其他問題或期望?
本問卷收集的信息僅用于您在體重管理MDT門診的醫(yī)療評估、診斷和治療方案制定。我們將嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密規(guī)定保護(hù)您的隱私。提交問卷即表示您理解并同意以上信息收集和使用目的。我們的聯(lián)系方式:鄒靈:18281160615
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