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兒童心理健康調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)：

您好！我們是湖北大學(xué)體育學(xué)院教育部人文社科項(xiàng)目《“家校社”協(xié)同視角下體育鍛煉促進(jìn)困境兒童心理健康的實(shí)證研究》課題組研究人員，歡迎您參與本研究，調(diào)查結(jié)果僅供研究使用，我們會(huì)對您的作答結(jié)果嚴(yán)格保密，請您放心填寫。答案沒有對錯(cuò)好壞之分，請您準(zhǔn)確、如實(shí)地回答每一道題目（橫線處填寫或選擇最為合適的選項(xiàng)”，除特別注明外，題目均為單選），無需做過多的思考，謝謝您的合作！

第一部分 個(gè)人信息和家庭情況

1. 學(xué)校名稱
2. 學(xué)校所在地
3. 您的姓名：
4. 您的性別：
5. 民族
請選擇
6. 基本信息：
年齡：
年級：
身高（cm）:
體重（kg）：
7. 家庭所在地
8. 是否為獨(dú)生子女
9. 是否為留守兒童（父親或母親外出務(wù)工不在身邊）
10. 父母外出務(wù)工情況
11. 父母外出務(wù)工時(shí)間有多長
12. 家庭經(jīng)濟(jì)狀況
13. 是否特殊類型家庭（請根據(jù)實(shí)際情況選擇，可單選也可多選）

第二部分 體育活動(dòng)等級量表

請根據(jù)您過去1個(gè)月以來的體育鍛煉情況，選擇最符合自己實(shí)際情況的選項(xiàng)，最后1題請?jiān)跈M線處填寫您喜歡的鍛煉項(xiàng)目。

14.

您進(jìn)行體育鍛煉的強(qiáng)度怎樣？

15.

您在進(jìn)行上述強(qiáng)度體育活動(dòng)時(shí)，一次多少分鐘？

16.

您一個(gè)月進(jìn)行幾次上述體育活動(dòng)？

17.

您進(jìn)行體育鍛煉的場所一般在哪？（請根據(jù)實(shí)際情況選擇，可單選也可多選）

18.

本學(xué)期，您所在的學(xué)校（老師）、家庭（家長）和社區(qū)（工作人員）有關(guān)您的體育鍛煉溝通或合作（如老師布置體育家庭作業(yè)、家長參與學(xué)校的運(yùn)動(dòng)會(huì)等）的頻率是？

19. 你喜歡的什么的體育鍛煉？

第三部分 長處和困難問卷

 請根據(jù)您過去6個(gè)月內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)與事實(shí)，選擇出最符合自己實(shí)際情況的選項(xiàng)，請不要遺漏任何一題，即使你對某些題目并不是十分確定。
20. 長處與困難問卷
  • 不符合
  • 有點(diǎn)符合
  • 完全符合
1.我嘗試對別人友善，我關(guān)心別人的感受
2.我不能安定，不能長時(shí)間保持安靜
3.我經(jīng)常頭痛、肚子痛或身體不舒服
4.我常與他人分享東西（食物、玩具、筆）
5.我覺得非常憤怒及常發(fā)脾氣
6.我經(jīng)常獨(dú)處，我通常獨(dú)自玩耍
7.我通常依照吩咐做事
8.我經(jīng)常擔(dān)憂，心事重重
9.如果有人受傷、難過或不適，我都樂意幫忙
10.我經(jīng)常坐立不安或感到不耐煩
11.我有一個(gè)或幾個(gè)好朋友
12.我經(jīng)常與別人爭執(zhí)，我能使別人依我的想法行事
13.我經(jīng)常不快樂、心情沉重或流淚
14.一般來說，其他與我年齡相近的人都喜歡我
15.我容易分心，我覺得難以集中精神
16.我在新的環(huán)境中會(huì)感到緊張，我很容易失去自信
17.我會(huì)友善地對待比我年少的孩子
18.我常被指責(zé)撒謊或不老實(shí)
19.其他小孩或青少年常作弄或欺負(fù)我
20.我常自愿幫助別人（父母、老師、同學(xué)）
21.我做事前會(huì)先想清楚
22.我會(huì)從家里、學(xué)?；騽e處拿取不屬于我的東西
23.我與大人相處比與同輩相處融洽
24.我心中有許多恐懼，我很容易受驚嚇
25.我總能把手頭上的事情辦妥，我的注意力良好

第四部分 社會(huì)情感能力量表

請閱讀下面的表述后，根據(jù)你的實(shí)際情況，選擇相應(yīng)的選項(xiàng)

21. 社會(huì)情感能力問卷
  • 完全不符合
  • 有點(diǎn)符合
  • 大部分符合
  • 完全符合
1.當(dāng)我請求得到某物時(shí)我會(huì)說“請”
2.當(dāng)我使用不屬于我的東西時(shí)我會(huì)很小心
3.當(dāng)別人沒有被善待時(shí)我會(huì)為他們發(fā)聲
4.當(dāng)別人表達(dá)觀點(diǎn)時(shí)我會(huì)認(rèn)真傾聽
5.我不理睬班上搗亂的同學(xué)
6.我會(huì)主動(dòng)尋找我需要的信息
7.當(dāng)別人傷心時(shí)我也會(huì)感到難過
8.在團(tuán)隊(duì)中我會(huì)做好自己的部分
9.當(dāng)別人向我道歉時(shí)我會(huì)試著原諒他們
10.當(dāng)我和他人說話時(shí)很有禮貌
11.我會(huì)告訴別人我的感受
12.我會(huì)按照老師的要求去做
13.我信守承諾
14.當(dāng)我不同意別人的意見時(shí)我會(huì)保持冷靜
15.當(dāng)我的朋友遇到問題時(shí)我會(huì)幫助他們
16.當(dāng)我與他人交談時(shí)我會(huì)注視著他們
17.當(dāng)有分歧時(shí)，我會(huì)嘗試找一個(gè)好辦法妥善解決
18.我很容易交到朋友
19.我做事時(shí)不打擾別人
20.我會(huì)按照順序依次和他人交流
21.當(dāng)我被嘲笑時(shí)我會(huì)保持冷靜
22.我遵守校規(guī)
23.我會(huì)請求他人與我一起合作
24.我試圖讓別人感覺更好
25.在講述有關(guān)自己的好事時(shí)我并不吹噓
26.當(dāng)別人指出我的錯(cuò)誤時(shí)，我會(huì)保持冷靜
27.我試圖考慮別人的感受
28.我能獨(dú)立結(jié)識(shí)新的朋友
29.我表現(xiàn)得很好
30.當(dāng)遇見別人的時(shí)候，我會(huì)向他們微笑或揮手
31.我在解決問題時(shí)保持冷靜
32.當(dāng)我需要幫助時(shí)我會(huì)主動(dòng)尋求幫助
33.我會(huì)和他人一起玩游戲
34.我按時(shí)做作業(yè)
35.當(dāng)我沒有被善待時(shí)我會(huì)告訴他人
36.我和同學(xué)們合作的很好
37.當(dāng)別人感到難過時(shí)，我會(huì)表現(xiàn)出自己的關(guān)心
38.我會(huì)和他人一起玩游戲
39.對于正確的事，別人不說我也會(huì)去做
40.當(dāng)別人幫助我時(shí)我會(huì)說謝謝
41.當(dāng)別人打擾我時(shí)我會(huì)保持冷靜
42.當(dāng)我有困難時(shí)我會(huì)告訴別人
43.我試著交新朋友
44.當(dāng)我犯錯(cuò)時(shí)我會(huì)主動(dòng)承認(rèn)
45.當(dāng)老師對全班講話時(shí)我會(huì)集中注意力
46.我能和其他小朋友和睦相處
問卷到此結(jié)束，感謝您的耐心填寫，祝您學(xué)業(yè)進(jìn)步、生活幸福！
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