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社區(qū)老年人口腔健康影響因素調查（2025）

尊敬的先生、女士：

       您好！感謝您參與研究，我們正在進行一項關于社區(qū)老年人口腔健康影響因素的調查。首先向您表示最真摯的謝意，感謝您百忙之中可以抽出時間參與此次調查。下面答案請您填寫或通過“√”來選擇，所有題目答案均無對錯之分，請您根據(jù)自己的實際情況作答。本問卷所收集的信息僅供此次研究所用，我們會對您提供的信息嚴格保密，保障您的信息安全，請您放心作答。

——海軍軍醫(yī)大學健康管理學教研室調查小組    

1.性別：
2.年齡：（歲，實足年齡）
3.民族：
4.居住地：
5.文化程度
6.婚姻狀況
7.居住狀況
8.醫(yī)療付費方式（可多選）:
9.身高: （厘米，cm，填寫整數(shù)）
10.體重: （千克，kg，填寫整數(shù)）
11.相較于您所在城市，您的家庭收入情況如何？

12.您平時進食以下食品或飲料的頻率如何？

  • 每天≥2次
  • 每天1次
  • 每周2-6次
  • 每周1次
  • 每月1-3次
  • 從不
甜點心（餅干、蛋糕、面包）及糖果（巧克力、含糖口香糖）
甜飲料（糖水、可樂等碳酸飲料，橙汁、蘋果汁等果汁、檸檬水等非鮮榨果汁）
加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆?jié){、咖啡
新鮮水果（蘋果、梨、香蕉、柑橘類、瓜類等）
新鮮蔬菜（青菜、白菜、十字花科、蔥蒜類、菌藻類等）
谷薯類（大米、面粉、土豆、紅薯、紅豆、綠豆等）
大豆類（豆?jié){、豆腐、豆花、豆皮等）
肉類（雞肉、鴨肉、豬肉、牛羊肉等）
乳類（牛奶、奶粉、酸奶、奶片等）
蛋類（雞蛋、鴨蛋、鵝蛋、鵪鶉蛋等）
魚蝦貝類（魚、蝦、蟹、貝等）
13.您是否患有以下疾病:（有醫(yī)生明確診斷的，可多選或單選）
14.吸煙情況
15.飲酒情況
16.是否規(guī)律鍛煉:（每天累計至少30分鐘中高強度運動？中高強度運動是指讓你氣喘吁吁、心跳加快的運動，如太極拳、快走、跑步、跳健身操、搬重物等）
17.您覺得現(xiàn)在您自己的健康狀況怎么樣?
口腔健康狀況調查
18.您的牙齒數(shù)量情況：（選擇一項填寫即可）
19.您最近一次看牙是什么時候?
20.您最近一次看牙的主要原因是什么?
21.您最近一次看牙在哪里看的?
22.您選擇該醫(yī)療機構看牙的原因（可選多個答案）
23.您是否到醫(yī)療機構洗過牙:
24.您是否有假牙:
25.您對您的假牙滿意嗎?
26.您對假牙不滿意原因:
27.是否能夠咀嚼硬的食物，如蘿卜泡菜?
28.與6個月前相比，吃硬的食物是否更困難?
29.最近喝茶或湯是否會出現(xiàn)嗆咳?
30.是否經(jīng)常感到口腔干燥?
31.過去1年內，外出活動頻次是否減少?
口腔健康知識、態(tài)度、行為調查

32.您對下列說法的看法如何？

  • 同意
  • 不同意
  • 無所謂
口腔健康對自己的生活很重要
定期口腔檢查是十分必要的
牙齒的好壞是天生的，與自己的保護關系不大
預防牙病首先靠自己
33.您認為下列的說法是否正確？
  • 正確
  • 錯誤
  • 不知道
刷牙時牙齦出血是正常的
細菌可以引起牙齦發(fā)炎
刷牙對預防牙齦出血沒有用
細菌可以引起齲齒
吃糖可以導致齲齒
氟化物對保護牙齒沒有用
窩溝封閉可保護牙齒
口腔疾病可能會影響全身健康

34.您使用下列用品清潔牙齒的頻率如何？

  • 每天≥2次
  • 每天1次
  • 每周2-6次
  • 每周1次
  • 每月1-3次
  • 從不
手動牙刷
電動牙刷
牙簽
牙線
牙間隙刷
沖牙器
漱口水
口腔健康管理情況調查

35.您的牙科焦慮情況

  • 輕松
  • 有一點不安
  • 緊張
  • 害怕或焦慮
  • 很害怕或很焦慮，以至有時會出汗或感到身體不舒服
今天您要去看牙，當您認為必須去看牙病時，您在家里的感覺如何？
現(xiàn)在您正在候診室等待進入牙科診室，您的感覺如何？
想象您在牙科治療椅上，當牙醫(yī)準備鉆您的牙時，您的感覺如何？
如果你的牙齒要被打磨拋光，您的感受如何？
想象您在牙科治療椅上，當牙醫(yī)準備在你的牙齦內注射麻醉時，您的感覺如何？

36.您的口腔健康素養(yǎng)情況

  • 沒有任何困難
  • 沒有困難
  • 一般
  • 有困難
  • 非常困難
您是否會關注自己的牙齒或口腔健康
您是否會花時間去做那些對您的牙齒或口腔健康有益的事情
您是否能夠讀懂相關的文字信息，例如您的牙醫(yī)給您的診療單
您是否能夠讀懂牙科門診和候診室提供的有關牙齒或口腔健康信息手冊
您是否能夠帶您的家人或朋友去看牙醫(yī)
當您看牙醫(yī)時，是否會請求其他人和您一起去
您是否能夠負擔看牙醫(yī)的費用(診療費和檢查費)
您是否能夠負擔您的牙齒或口腔保健的費用
您是否知道怎樣去看牙醫(yī)
您是否知道看牙醫(yī)需要做些什么
關于您的牙齒或口腔保健，您是否會征求牙科專業(yè)人員的意見
關于您的牙齒或口腔保健，您是否能夠利用牙醫(yī)給的信息作出相應的決定
您是否能夠執(zhí)行牙醫(yī)的醫(yī)囑
關于您的牙齒或口腔健康，您是否能采納牙醫(yī)的建議作出相應的決定

37.您的口腔自我效能情況

  • 完全沒有信心
  • 沒有信心
  • 不確定
  • 有信心
  • 非常有信心
我去看牙醫(yī)治療牙周病
我配合牙醫(yī)來治療牙周疾病
即使治療結束后，為了防止疾病復發(fā)我經(jīng)常去看牙醫(yī)
即使在我忙于工作或家務時，我也會定期進行口腔檢查
即使在我心情并不放松的時候，我也會定期的進行口腔檢查
我按照指導的方法進行刷牙
我刷牙很仔細，很徹底
刷牙時，我會刷牙齒和牙齦之間的間隙
刷牙時，我會短距離、水平顫動刷牙
我會花些時間仔細地刷牙
正餐外，我盡量少吃零食
平時我都按時吃飯
我盡量保持均衡的飲食
我盡量不在睡前喝東西
我盡量少吃甜食

營養(yǎng)情況調查

1.既往3個月來是否因飲食、消化、咀嚼或吞咽困難致攝入減少
2.近3個月內體重是否減輕?
3.活動情況如何?
4.近3個月來是否受過心理創(chuàng)傷或罹患急性疾病?
5.神經(jīng)心理問題:
整體健康狀況調查

您做下列事情是否有困難？

  • 沒有任何困難
  • 有一點困難
  • 有中度困難
  • 有重度困難
  • 完全無法做到
四處走動
照顧自己
日?；顒?/div>

您是否有如下感受？

  • 沒有
  • 有一點
  • 中度
  • 嚴重
  • 非常嚴重
疼痛或不舒服
焦慮或抑郁

如果用分數(shù)反應健康狀況的好壞，100分代表您心目中最好的狀態(tài)，0分代表您心目中最差的狀態(tài)，請問您給自己的健康打分。

最差的健康狀態(tài)(0)
最好的健康狀態(tài)(100)
睡眠質量情況調查
46. 1.近1個月，晚上上床睡覺通常是______點鐘。
47. 2.近1個月，從上床到入睡通常需要______分鐘。
48. 3.近1個月，通常早上_____點起床。
49. 4.近1個月，每夜通常實際睡眠_____小時(不等于臥床時間)。
5.近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱:
  • 無
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a.入睡困難(30分鐘內不能入睡)
b.夜間易醒或早醒
c.夜間去廁所
d.呼吸不暢
e.咳嗽或鼾聲高
f.感覺冷
g.感覺熱
h.做惡夢
i.疼痛不適
j.其他影響睡眠的事情
6.近1個月，總的來說，您認為自己的睡眠質量
7.近1個月，您用藥物催眠的情況
8.近1個月，您常感到困倦嗎?
9.近1個月，您做事情的精力不足嗎?
口腔健康情況調查
您的口腔健康情況說明:此量表用于調查您的口腔健康，每個問題只選擇一個答案，請在最符合您自身實際的空格內打勾（√）。
  • 很經(jīng)常
  • 經(jīng)常
  • 有時
  • 很少
  • 從未
1.您經(jīng)常因為牙齒或假牙的原因而限制您所吃食物的種類和數(shù)量嗎？
2.您在咬或咀嚼食物時有困難嗎？
3.您吞咽食物時經(jīng)常會感到不舒服或困難嗎？
4.您的牙齒或假牙妨礙您說話嗎？
5.您吃東西時經(jīng)常會感到口腔內不舒服嗎？
6.您經(jīng)常因為牙齒或假牙的原因而限制自己與他人的交往嗎？
7.您經(jīng)常對您牙齒，牙齦或假牙的外觀感到不滿意或不愉快嗎？
8.您經(jīng)常用藥物緩解口腔的疼痛或不適嗎？
9.您經(jīng)常擔心或關注您的牙齒，牙齦或假牙的問題嗎？
10.您經(jīng)常因為牙齒，牙齦或假牙的問題而在別人面前感到緊張或不自在嗎？
11.您經(jīng)常因為牙齒或假牙的問題而在別人面前吃東西時感到不舒服嗎？
12.您的牙齒或牙齦對冷、熱或甜刺激過敏嗎？
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