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老年人健康調(diào)查表
1. 您的性別是？
A. 男
B. 女
2. 您的年齡是？
A. 60-69歲
B. 70-79歲
C. 80歲以上
3. 您目前是否有以下癥狀？（多選）
A. 頭暈、頭痛
B. 心悸、胸悶
C. 咳嗽、咳痰
D. 乏力、體重下降
E. 關(guān)節(jié)疼痛
F. 手腳麻木
G. 無(wú)癥狀
4. 您的日常飲食習(xí)慣是？
A. 葷素均衡
B. 以葷食為主
C. 以素食為主
D. 嗜鹽或嗜油
5. 您的運(yùn)動(dòng)頻率是？
A. 每天運(yùn)動(dòng)
B. 每周運(yùn)動(dòng)1-2次
C. 偶爾運(yùn)動(dòng)
D. 從不運(yùn)動(dòng)
6. 您的吸煙情況是？
A. 從不吸煙
B. 已戒煙
C. 目前吸煙，每天少于10支
D. 目前吸煙，每天10支及以上
7. 您的飲酒情況是？
A. 從不飲酒
B. 偶爾飲酒
C. 經(jīng)常飲酒
D. 每天飲酒
8. 您的睡眠質(zhì)量如何？
A. 很好，睡眠充足
B. 一般，偶爾失眠
C. 較差，經(jīng)常失眠
D. 很差，嚴(yán)重影響生活
9. 您的視力情況是？
A. 正?；虺C正后正常
B. 視力模糊，影響日常生活
C. 有白內(nèi)障等眼部疾病
10. 您的聽(tīng)力情況是？
A. 聽(tīng)力正常
B. 聽(tīng)力下降，但不影響交流
C. 聽(tīng)力較差，需要助聽(tīng)器
11. 您的日常活動(dòng)能力如何？
A. 完全自理
B. 輕度依賴(lài)，部分活動(dòng)需要幫助
C. 中度依賴(lài)，大部分活動(dòng)需要幫助
D. 完全不能自理
12. 您是否有慢性疾病？（多選）
A. 高血壓
B. 糖尿病
C. 心臟病
D. 腦血管疾病
E. 其他慢性疾病
F. 無(wú)慢性疾病
13. 您是否定期體檢？
A. 每年體檢一次
B. 每?jī)赡牦w檢一次
C. 很少體檢
D. 從不體檢
14. 您的情緒狀態(tài)是？
A. 心情愉快，很少感到焦慮或抑郁
B. 有時(shí)會(huì)感到焦慮或情緒低落
C. 經(jīng)常感到焦慮、抑郁或情緒低落
15. 您的體重變化情況是？
A. 近半年內(nèi)體重穩(wěn)定
B. 近半年內(nèi)體重下降超過(guò)5%
C. 近半年內(nèi)體重增加超過(guò)5%
16. 您是否有職業(yè)病危害因素接觸史？
A. 無(wú)
B. 有（如粉塵、化學(xué)物質(zhì)等）
17. 您的家族病史中是否有以下疾??？（多選）
A. 高血壓
B. 糖尿病
C. 心臟病
D. 癌癥
E. 其他重大疾病
F. 無(wú)重大疾病
18. 您的血壓情況是？
A. 正常（＜140/90 mmHg）
B. 高血壓（≥140/90 mmHg）
C. 不清楚
19. 您的血糖情況是？
A. 正常（空腹血糖＜6.1 mmol/L）
B. 糖尿?。崭寡恰?.0 mmol/L）
C. 不清楚
20. 您是否接種過(guò)以下疫苗？（多選）
A. 流感疫苗
B. 肺炎疫苗
C. 帶狀皰疹疫苗
D. 未接種過(guò)任何疫苗
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