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患者跌倒知信行調(diào)查問卷

科室
一、基本信息
1. 性別:
3. 2. 住院號(hào):__________
4. 3. 年齡:__________歲
5. 4. 診斷:__________
5. 當(dāng)前治療方式（多選）
6. Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)得分:
Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí):
7. 過去1年內(nèi)您是否發(fā)生過跌倒:
8. 住院期間是否有家屬/護(hù)工陪護(hù):
原因（可多選）:
二、知識(shí)部分
請(qǐng)判斷以下說法是否正確:
9. 服用某些藥物（如鎮(zhèn)靜藥、降壓藥、安眠藥、降糖藥或抗抑郁藥物等）或化療藥物導(dǎo)致的頭暈、四肢麻木，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn):
10. 頻繁上廁所可增加跌倒的危險(xiǎn):
11. 突然的體位改變（突然站起或坐起）容易導(dǎo)致跌倒的發(fā)生:
12. 衣褲太長或鞋子不合適可能導(dǎo)致跌倒的發(fā)生:
13. 使用床欄可以預(yù)防跌倒/墜床:
14. 起床時(shí)應(yīng)遵循“三部曲”（平躺30秒→坐起30秒→站立30秒）可預(yù)防跌倒:
15. 輸液或攜帶導(dǎo)管時(shí)若需要下床，應(yīng)先整理好管路再移動(dòng):
16. 平衡能力或活動(dòng)能力差（走路不穩(wěn)或行為異常）會(huì)導(dǎo)致跌倒發(fā)生:
三、態(tài)度部分
請(qǐng)選擇您對(duì)以下觀點(diǎn)的認(rèn)同程度（1=非常不認(rèn)同，5=非常認(rèn)同）:
17. 我認(rèn)為預(yù)防跌倒對(duì)腫瘤患者非常重要:
18. 即使行動(dòng)不便，我也不想麻煩家屬/醫(yī)護(hù)人員協(xié)助:
19. 接受防跌倒健康教育是浪費(fèi)時(shí)間:
20. 使用助行器（如拐杖）會(huì)讓我感到難堪:
21. 病房地面潮濕時(shí)應(yīng)立即通知護(hù)士處理:
22. 有必要主動(dòng)學(xué)習(xí)有關(guān)預(yù)防跌倒的知識(shí):
23. 我會(huì)接受醫(yī)護(hù)人員、家人、護(hù)工及保姆對(duì)您提出巧預(yù)防跌倒的建議:
四、行為部分
請(qǐng)選擇您的實(shí)際做法:
24. 當(dāng)感到頭暈時(shí)，我會(huì):
25. 我會(huì)主動(dòng)將我的跌倒經(jīng)歷告知醫(yī)護(hù)人員:
26. 輸液/攜帶引流管時(shí)，我會(huì)主動(dòng)整理管路后再行走:
27. 為防止跌倒/墜床，在休息期間我會(huì)主動(dòng)使用床欄:
28. 起床時(shí)我會(huì)遵循“三部曲”（平躺30秒→坐起30秒→站立30秒）:
29. 夜間如廁時(shí)，即使感覺清醒我也會(huì)主動(dòng)呼叫家屬陪同:
30. 如果我發(fā)現(xiàn)住院環(huán)境或設(shè)施有可能導(dǎo)致跌倒的危險(xiǎn)情況（如地面不平、燈光暗、扶手壞、有水潰、雜物時(shí)等）時(shí)，我會(huì)主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員反映:
31. 如果需要，我會(huì)主動(dòng)使用走廊扶手、助行器、拐杖、輪椅等輔助設(shè)備:
32. 我會(huì)主動(dòng)將日常物品（如茶杯、呼叫器、餐巾紙等）放置在伸手可及的地方和高度:
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