2025年大朗鎮(zhèn)“舒心驛站”第50期預(yù)約登記（20250606）

尊敬的市民群眾您好！
舒心驛站第50期6月6日（周五）開(kāi)始預(yù)約啦！本驛站遵循保密原則，請(qǐng)您放心填寫(xiě)，問(wèn)卷填寫(xiě)后會(huì)收到工作人員電話(huà)通知，請(qǐng)保持電話(huà)暢通。

1. 您的姓名

2. 您的性別

男女

3. 您現(xiàn)在的居住地址

4. 您的身份證號(hào)碼

5. 您想咨詢(xún)的內(nèi)容

家庭暴力校園欺凌精神問(wèn)題壓力問(wèn)題情緒控制成癮問(wèn)題親子問(wèn)題配有有外遇離婚問(wèn)題其他

6. 咨詢(xún)形式

個(gè)人一對(duì)一親子咨詢(xún)（家長(zhǎng)攜帶孩子）夫妻咨詢(xún)（夫妻雙方）家庭咨詢(xún)（整個(gè)家庭）

7. 請(qǐng)大概描述您近期遭受的的心理困擾。

8. 請(qǐng)寫(xiě)出您希望通過(guò)心理咨詢(xún)得到什么樣的幫助。

9. 是否首次咨詢(xún)？

是否，第幾次進(jìn)行咨詢(xún)

10. 您選擇咨詢(xún)的時(shí)間段是？

9:00-9:5010:00-10:5011:00-11:50

11. 您的聯(lián)系方式？

12. 有無(wú)其他需求？

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