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老年人健康調查
您的性別：
男
女
您的年齡段：
50-59
60-69
70歲以上
請勾選近期是否出現(xiàn)過以下癥狀
無癥狀
頭痛
頭暈
心悸
胸悶
胸痛
慢性咳嗽
咳痰
呼吸困難
多飲
多尿
體重下降
乏力
關節(jié)腫痛
視力模糊
手腳麻木
尿急
尿頻
尿痛
便秘
腹瀉
惡心嘔吐
眼花
耳鳴
其他
鍛煉頻率
每天
每周一次以上
偶爾
不鍛煉
每次鍛煉時間 無鍛煉填無
堅持鍛煉幾年 無鍛煉填無
鍛煉方式 無鍛煉填無
飲食習慣
葷素均衡
葷食為主
素食為主
嗜鹽
嗜油
嗜糖
吸煙狀況
從不吸煙
已戒煙
吸煙
吸煙日量（支）
開始吸煙年齡 戒煙年齡
飲酒狀況
從不
偶爾
經(jīng)常
每天
日飲酒量（兩）
是否戒酒
未戒酒
已戒酒，戒酒年齡
開始飲酒年齡
近一年是否醉酒
是
否
飲酒種類
白酒
啤酒
紅酒
黃酒
其他
職業(yè)病健康危險因素接觸史
無
有，工種及從業(yè)幾年
接觸毒物種類及有無防護措施
粉塵
放射物質
物理因素
化學物質
其他
心理健康狀態(tài)自我評估
滿意
基本滿意
說不清楚
不太滿意
不滿意
自理能力自我評估
可自理
輕度依賴
中度依賴
不能自理
睡眠情況
良好
一般
差
體溫（℃）
脈率（次/分鐘）
呼吸頻率（次/分鐘）
血壓mmHg
身高cm
體重kg
體質指數(shù)（BMI）kg/m2
口唇
紅潤
蒼白
發(fā)紺
皸裂
皰疹
齒列
正常
缺牙
齲齒
義齒（假牙）
咽部
無充血
充血
淋巴濾泡增生
聽力
聽見
聽不清
運動功能
可順利完成
無法獨立完成其中任何一個動作
皮膚
正常
潮紅
蒼白
發(fā)紺
黃染
色素沉著
其他
鞏膜
正常
黃染
充血
其他
淋巴結
未觸及
鎖骨上
腋窩
其他
桶狀胸
是
否
呼吸音
正常
異常
啰音
無
干啰音
濕羅音
其他
心率（次/分鐘）
心率
齊
不齊
絕對
雜音
無
有
腹部壓痛
無
有
腹部包塊
無
有
脾大
無
有
腹部移動性濁音
無
有
下肢水腫
無
單側
雙側不對稱
雙側對稱
足背動脈搏動
未觸及
觸及雙側對稱
觸及左側弱或者消失
觸及右側弱
血常規(guī)
血紅蛋白
白細胞
血小板
其他
尿常規(guī)
尿蛋白
尿糖
尿酮體
尿潛血
其他
空腹血糖
心電圖
正常
異常
肝功能
血清谷丙轉氨酶
血清谷草轉氨酶
總膽紅素
腎功能
血清肌酐
血尿素氮
血脂（mmol/L）
總膽固醇
甘油三酯
血清低密度脂蛋白膽固醇
血清高密度脂蛋白膽固醇
B超
正常
異常
腦血管疾病
未發(fā)現(xiàn)
缺血性卒中
腦出血
蛛網(wǎng)膜下腔出血
短暫性腦缺血發(fā)作
其他
腎臟疾病
未發(fā)現(xiàn)
糖尿病腎病
腎功能衰竭
急性腎炎
慢性腎炎
其他
心臟疾病
未發(fā)現(xiàn)
心肌梗死
心絞痛
冠狀動脈血運重建
充血性心力衰竭
心前區(qū)疼痛
其他
血管疾病
未發(fā)現(xiàn)
夾層動脈瘤
動脈閉塞性疾病
其他
眼部疾病
未發(fā)現(xiàn)
視網(wǎng)膜出血或滲出
視乳頭水腫
白內(nèi)障
神經(jīng)系統(tǒng)
未發(fā)現(xiàn)
有
其他系統(tǒng)
未發(fā)現(xiàn)
有
主要用藥情況（藥物名稱，用法用量，用藥時間，服藥依從性）
健康評價
體檢無異常
有異常
健康指導
納入慢性病患者健康管理
建議復查
建議轉診
危險因素控制
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