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心理咨詢預(yù)約資料登記表

尊敬的參與者您好：
       感謝您參與本次心理咨詢問(wèn)題調(diào)查問(wèn)卷。本問(wèn)卷旨在了解您在心理健康方面的需求和問(wèn)題，以便我們更好地為您提供專業(yè)、個(gè)性化的心理咨詢服務(wù)。本問(wèn)卷采取保密方式，所有信息僅用于研究分析及制定心理咨詢計(jì)劃，請(qǐng)您放心填寫。請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況及感受作答，感謝您的支持與配合。
1.您的姓名：
2、您的性別：
3.出生年月: 年 月 日
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5.聯(lián)系方式:
6.宗教信仰:
宗教種類
7.文化程度:
8.職業(yè):
其他
9.性格:
10.身高: _ cm; 體重: _ kg
11.獨(dú)生子女:
14. 共___個(gè)兄弟姊妹，排行___
12.慣用手:
13.婚姻狀況:
(已婚者填寫)配偶文化程度:
配偶職業(yè):
14.有無(wú)子女:
現(xiàn)存_個(gè)兒子， _ 個(gè)女兒
15.家庭成員關(guān)系:
16.您覺(jué)得自己的人際交往能力如何？
17.飲酒情況
18.吸煙情況
19:當(dāng)遇到心理問(wèn)題時(shí)，您是否愿意主動(dòng)尋求心理援助
20.您是否曾經(jīng)或正在接受心理咨詢或治療？
21.您是否曾經(jīng)或正在經(jīng)歷以下心理問(wèn)題:
22.您對(duì)心理咨詢的期望是什么？請(qǐng)具體描述：
23.如果您接受過(guò)心理咨詢或治療，請(qǐng)簡(jiǎn)要描述您的經(jīng)歷與效果:
24..您希望通過(guò)心理咨詢或治療解決哪些問(wèn)題？請(qǐng)列舉：
25.:您更傾向于以下哪種心理咨詢方式？
26、請(qǐng)您補(bǔ)充任何您認(rèn)為對(duì)于我們了解您的心理健康狀況和需求有幫助的信息
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