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老年人健康管理調(diào)查問卷
1. 姓名：
2. 您的性別：
男
女
3. 您的年齡段：
60～70
70以上
4. 請輸入您的手機號碼：
5. 您目前的居住狀況是？
獨居
與配偶同住
與子女同住
與其他親屬同住
6. 有無癥狀
有
無
7. 有癥狀
頭痛
頭暈
心悸
胸悶
胸痛
慢性咳嗽
咳痰
呼吸困難
多飲
多尿
體重下降
乏力
關節(jié)腫痛
視力模糊
手腳麻木
尿急
尿痛
便秘
腹瀉
惡心嘔吐
眼花
耳鳴
乳房脹痛
其他
8. 老年人健康狀態(tài)自我評估
滿意
基本滿意
說不清楚
不太滿意
不滿意
9. 老年人生活自理能力自我評估
可自理
輕度依賴
中度依賴
重度依賴
10. 是否進行體育鍛煉
是
否
11. 鍛煉頻率
每天
每周一次以上
偶爾
從不
12. 每次鍛煉時間
每次堅持幾分鐘
堅持幾年
13. 鍛煉方式
14. 飲食習慣
葷素均衡
葷食為主
素食為主
嗜鹽
嗜油
嗜糖
15. 吸煙情況
從不
已戒煙
吸煙
16. 每天多少支
17. 開始吸煙年齡
18. 戒煙年齡
19. 飲酒情況
從不
偶爾
經(jīng)常
每天
20. 酒量
21. 是否戒酒
未戒酒
已戒酒
22. 戒酒年齡
23. 開始飲酒年齡
24. 近一年是否醉酒
是
否
25. 飲酒種類
白酒
啤酒
紅酒
黃酒
其他
26. 職業(yè)病危害接觸史
有
無
27. 有職業(yè)危害接觸史
工種
從業(yè)年齡
28. 接觸類型
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