日本天天日天天操|女神c逼99精品|99福利视频一区|美女视频ww久久|国产激情综合五月|加勒比无码天天操|五月天婷婷丁香花|欧美大香蕉网综合网|久久99国产99|亚洲中文字幕射精
老年人健康體檢調(diào)查問卷
一、基本信息
2. 1.?姓名:______
3. 2.?性別:______（請選填:男 / 女 ）
4. 3.?年齡:______ 歲
5. 4.?聯(lián)系電話:______
5.?編號(hào):
選項(xiàng)1
選項(xiàng)2
7. 6.?體檢日期:______年______月______日
8. 7.?責(zé)任醫(yī)生:______
二、癥狀
以下癥狀，您是否存在?（可多選）
1.?無癥狀
2.?頭痛
3.?頭暈
4.?心悸
5.?胸悶
6.?胸痛
7.?慢性咳嗽
8.?咳痰
9.?呼吸困難
10.?多飲
11.?多尿
12.?體重下降
13.?乏力
14.?關(guān)節(jié)腫痛
15.?視力模糊
16.?手腳麻木
17.?尿急
18.?尿痛
19.?便秘
20.?腹瀉
21.?惡心嘔吐
22.?眼花
23.?耳鳴
24.?乳房脹痛
35. 25.?其他（請注明 ）______
三、一般狀況
37. 1.?體溫:______℃
38. 2.?脈率:______次/分鐘
39. 3.?呼吸頻率:______次/分鐘
4.?血壓:
左側(cè):______/______mmHg
右側(cè):______/______mmHg
41. 5.?身高:______cm
42. 6.?體重:______kg
43. 7.?腰圍:______cm
44. 8.?體質(zhì)指數(shù)（BMI）:______Kg/m2
9.?您對(duì)自身健康狀態(tài)的評(píng)價(jià)是?（單選）
1
滿意
2
基本滿意
3
說不清楚
4
不太滿意
5
不滿意
10.?您生活自理能力的情況是?（單選）
1
可自理（0
3
分）
2
輕度依賴（4
8
分）
3
中度依賴（9
18
分）
4
不能自理（≥19
分）
四、生活方式
1.?體育鍛煉
鍛煉頻率:（單選）
1
每天
2
每周一次以上
3
偶爾
4
不鍛煉
每次鍛煉時(shí)間:______分鐘
堅(jiān)持鍛煉時(shí)間:______年
鍛煉方式:
2.?飲食習(xí)慣:（單選）
1
葷素均衡
2
葷食為主
3
素食為主
4
嗜鹽
5
嗜油
6
嗜糖
3.?吸煙情況
吸煙狀況:（單選）
1
從不吸煙
2
已戒煙
3
吸煙
日吸煙量:平均______支
開始吸煙年齡:______歲
戒煙年齡:______歲（若未戒煙可不填
）
4.?飲酒情況
飲酒頻率:（單選）
1
從不
2
偶爾
3
經(jīng)常
4
每天
日飲酒量:平均______兩
是否戒酒:（單選）
1
未戒酒
2
已戒酒，戒酒年齡:______歲
開始飲酒年齡:______歲
近一年內(nèi)是否曾醉酒:（單選）
1
是
2
否
飲酒種類:（可多選）
1
白酒
2
啤酒
3
紅酒
4
黃酒
5
其他（請注明
）
5.?職業(yè)病危害因素接觸史
您是否有職業(yè)病危害因素接觸史?（單選）
1
無
2
有
若選“有”，請補(bǔ)充以下信息:
工種:
從業(yè)時(shí)間:______年
毒物種類:
，防護(hù)措施（1
無
/
2
有
）
放射物質(zhì):
，防護(hù)措施（1
無
/
2
有
）
物理因素:
，防護(hù)措施（1
無
/
2
有
）
化學(xué)物質(zhì):
，防護(hù)措施（1
無
/
2
有
）
其他:
，防護(hù)措施（1
無
/
2
有
）
五、臟器功能
1.?口腔狀況
口唇:（單選）
1
紅潤
2
蒼白
3
發(fā)紺
4
皸裂
5
皰疹
齒列:
正常（
）顆
缺齒（
）顆
齲齒（
）顆
義齒(假牙)（
）顆
咽部:（單選）
1
無充血
2
充血
3
淋巴濾泡增生
2.?視力
左眼:
，矯正視力:
右眼:
，矯正視力:
3.?聽力:（單選）
1
聽見
2
聽不清或無法聽見
4.?運(yùn)動(dòng)功能:（單選）
1
可順利完成
2
無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作
5.?皮膚狀況:（單選）
1
正常
2
潮紅
3
蒼白
4
發(fā)紺
5
黃染
6
色素沉著
7
其他（請注明
）
6.?鞏膜狀況:（單選）
1
正常
2
黃染
3
充血
4
其他（請注明
）
7.?淋巴結(jié)情況:（單選）
1
未觸及
2
鎖骨上
3
腋窩
4
其他（請注明
）
8.?肺部狀況
桶狀胸:（單選）
1
否
2
是
呼吸音:
1
正常
2
異常（請注明
）
羅音:
1
無
2
干羅音
3
濕羅音
4
其他（請注明
）
9.?心臟狀況
心率:______次/分鐘
心律:（單選）
1
齊
2
不齊
3
絕對(duì)不齊
雜音:
1
無
2
有（請注明
）
10.?腹部狀況
壓痛:（單選）
1
無
2
有（請注明
）
包塊:（單選）
1
無
2
有（請注明
）
肝大:（單選）
1
無
2
有（請注明
）
脾大:（單選）
1
無
2
有（請注明
）
移動(dòng)性濁音:（單選）
1
無
2
有（請注明
）
11.?下肢水腫情況:（單選）
1
無
2
單側(cè)
3
雙側(cè)不對(duì)稱
4
雙側(cè)對(duì)稱
12.?足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況:（單選）
1
未觸及
2
觸及雙側(cè)對(duì)稱
3
觸及左側(cè)弱或消失
4
觸及右側(cè)弱或消失
66. 13.?其他:______
六、輔助檢查
1.?血常規(guī)
血紅蛋白:______g/L
白細(xì)胞:______×10?/L
血小板:______×10?/L
其他（請注明
）
2.?尿常規(guī)
尿蛋白:
尿糖:
尿酮體:
尿潛血:
其他（請注明
）
70. 3.?空腹血糖:______mmol/L 或 ______mg/dL
4.?心電圖:（單選）
1
正常
2
異常（請注明
）
5.?肝功能
血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶:______U/L
血清谷草轉(zhuǎn)氨酶:______U/L
總膽紅素:______μmol/L
6.?腎功能
血清肌酐:______μmol/L
血尿素氮:______mmol/L
7.?血脂
總膽固醇:______mmol/L
甘油三酯:______mmol/L
血清低密度脂蛋白膽固醇:______mmol/L
血清高密度脂蛋白膽固醇:______mmol/L
8.?B 超檢查結(jié)果:（單選）
1
正常
2
異常（請注明
）
七、現(xiàn)存主要健康問題
1.?腦血管疾病:（可多選）
1
未發(fā)現(xiàn)
2
缺血性卒中
3
腦出血
4
蛛網(wǎng)膜下腔出血
5
短暫性腦缺血發(fā)作
6
其他（請注明
）
2.?腎臟疾病:（可多選）
1
未發(fā)現(xiàn)
2
糖尿病腎病
3
腎功能衰竭
4
急性腎炎
5
慢性腎炎
6
其他（請注明
）
3.?心臟疾病:（可多選）
1
未發(fā)現(xiàn)
2
心肌梗死
3
心絞痛
4
冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建
5
充血性心力衰竭
6
心前區(qū)疼痛
7
其他（請注明
）
4.?血管疾病:（可多選）
1
未發(fā)現(xiàn)
2
夾層動(dòng)脈瘤
3
動(dòng)脈閉塞性疾病
4
其他（請注明
）
5.?眼部疾病:（可多選）
1
未發(fā)現(xiàn)
2
視網(wǎng)膜出血或滲出
3
視乳頭水腫
4
白內(nèi)障
5
其他（請注明
）
6.?神經(jīng)系統(tǒng)疾病:（可多選）
1
未發(fā)現(xiàn)
2
有（請注明
）
7.?其他系統(tǒng)疾病:（可多選）
1
未發(fā)現(xiàn)
2
有（請注明
）
八、住院治療情況
1.?住院史
入/出院日期:
原因:
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:
病案號(hào):
2.?家庭病床史
建/撤床日期:
原因:
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:
病案號(hào):
九、主要用藥情況
十、非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史
十一、健康評(píng)價(jià)
1.?您此次體檢結(jié)果是否有異常?（單選）
1
體檢無異常
2
有異常
若選“有異常”，請注明異常情況:
異常
1:
異常
2:
異常
3:
異常
4:
十二、健康指導(dǎo)
1.?您是否需要納入慢性病患者健康管理?（單選）
1
是
2
否
2.?是否建議您復(fù)查?（單選）
1
是
2
否
3.?是否建議您轉(zhuǎn)診?（單選）
1
是
2
否
4.?危險(xiǎn)因素控制措施（可多選）
1
戒煙
2
健康飲酒
3
調(diào)整飲食
4
加強(qiáng)鍛煉
5
減體重（目標(biāo)
）
6
建議接種疫苗（請注明
）
7
其他（請注明
）
關(guān)閉
更多問卷
復(fù)制此問卷