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社區(qū)老年糖尿病患者健康管理調(diào)查

尊敬的爺爺/奶奶:

您好!

我是來自沈陽醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院的研究生，為促進(jìn)老年糖尿病病人的生活質(zhì)量，需了解您自身健康管理相關(guān)狀況。現(xiàn)邀請您參與一項(xiàng)資料收集活動(dòng)，預(yù)計(jì)耗時(shí)僅需20分鐘。您提供的所有信息嚴(yán)格保密，僅用于學(xué)術(shù)研究。請您根據(jù)實(shí)際情況，填寫以下問題，您的反饋對研究的準(zhǔn)確性和深度至關(guān)重要。真誠感謝您的參與和支持!

第一部分：一般資料
1.姓名（為了便于我們調(diào)查問卷后續(xù)數(shù)據(jù)匹配，請您認(rèn)真填寫，我們鄭重承諾僅用于學(xué)術(shù)研究，您提供的信息我們都會嚴(yán)格保密，請放心作答）
2.性別
3.年齡
4.民族
5.身高是（單位: 厘米）（請?zhí)顚懢唧w數(shù)值）
6.體重是（單位: 千克）（請?zhí)顚懢唧w數(shù)值）
7.居住地
8.文化程度是
9.就業(yè)情況
10. 婚姻狀況
11.家庭人均月收入大概是
12.是否吸煙
13.是否飲酒
14.平均每日睡眠時(shí)間大概是（單位：小時(shí)）（請?zhí)顚懢唧w數(shù)值）
15每日運(yùn)動(dòng)頻率
16.是否有糖尿病家族史
17.患糖尿病的病程
18.是否有糖尿病并發(fā)癥
19.是否患有其他慢性病
第二部分：生活質(zhì)量評估（糖尿病生存質(zhì)量特異性量表DSQL）
（一）生理維度（12項(xiàng)）
1.總的來講,糖尿病對您的健康損害有多大
2.您經(jīng)常有皮膚瘙癢,肢體麻木,疼痛等身體不舒適的感覺嗎?
3.身體不舒適的感覺對您的生活有多大干擾?
4.您是否感覺看東西越來越困難?
5.視力的下降對您的日常生活有多大影響?
6.您是否感覺聽清別人講話越來越困難?
7.聽力的下降對您的日常生活有多大的影響?
8.您是否常感到胸痛,胸悶和心悸?
9.您是否感到皮膚和腳很容易感染?
10.皮膚和腳的感染對您的生活有多大影晌?
11.您是否覺得對外界事物的反應(yīng)能力下降了?
12.您是否總感覺饑餓?
（二）心理/精神維度（8項(xiàng)）
13.糖尿病經(jīng)常給您的日常生活帶來麻煩和不便了嗎?
14.您是否經(jīng)常想糖尿病對您意味著什么?
15.您是否擔(dān)憂您會突然死掉?
16.飲食控制是否使您感到煩惱?
17.定期自測尿糖或到醫(yī)院檢查血糖使您感到麻煩嗎?
18.您是否因糖尿病而感到緊張或局促不安?
19.您對您目前的治療效果滿意嗎?
20.您是否相信您能戰(zhàn)勝疾病?
（三）社會關(guān)系維度（4項(xiàng)）
21.總的來講，糖尿病對您的人際關(guān)系是否有損害?
22.您是否感到因?yàn)榛加刑悄虿《蝗讼訔?
23.糖尿病對您在家里或單位里的地位和作用有影響嗎?
24.您經(jīng)常和周圍的病友交流有關(guān)糖尿病的體驗(yàn)、問題和知識嗎?
（四）治療維度（3項(xiàng)）
25.您服藥后是否有過敏、惡心等藥物不良反應(yīng)嗎?
26.您是否有心悸、頭暈和出虛汗等低血糖反應(yīng)嗎?
27.飲食控制對您的生活方式或生活習(xí)慣有多大限制?
第三部分：疾病管控
（一）臨床指標(biāo)
1.空腹血糖數(shù)值（請?zhí)顚懢唧w數(shù)值，如果不清楚請?zhí)顚憽盁o”）
2.餐后2小時(shí)血糖數(shù)值（請?zhí)顚懢唧w數(shù)值，如果不清楚請?zhí)顚憽盁o”）
3.最近一次的糖化血紅蛋白數(shù)值（請?zhí)顚懢唧w數(shù)值，如果不清楚請?zhí)顚憽盁o”）
第四部分：自我管理能力（2型糖尿病自我管理行為量表2-DSCS）
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 有時(shí)做到
  • 經(jīng)常做到
  • 完全做到
1.平時(shí)嚴(yán)格控制飲食
2.出門到熟悉的地方用餐(如朋友、親戚家)時(shí)仍控制飲食
3.與不熟悉的人一起用餐時(shí)仍控制飲食
4.在假日、生日或出外應(yīng)酬時(shí)仍控制飲食
5.在同一類食物中進(jìn)行食物代換
6.定時(shí)用餐
7.平時(shí)堅(jiān)持鍛煉
8.繁忙時(shí)仍堅(jiān)持鍛煉
9.主觀上不想運(yùn)動(dòng)時(shí)仍堅(jiān)持鍛煉
10.周末或節(jié)假日仍堅(jiān)持鍛煉
11.平時(shí)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥
12.出門在外時(shí)仍按時(shí)服藥
13.遵醫(yī)囑按量服藥
14.平時(shí)定期監(jiān)測血糖或尿糖
15.岀門在外時(shí)仍定期監(jiān)測血糖或尿糖
16.記錄毎次血糖或尿糖的測定值
17.感到不舒服時(shí)增加血糖或尿糖的測量次數(shù)
18.平時(shí)穿軟底、寬松、透氣的鞋襪
19.每日檢查足部并在足部涂抹潤膚露
20.出外應(yīng)酬時(shí)仍穿軟底、寬松、透氣的鞋襪
21.按規(guī)定修剪趾甲
22.足部有異常時(shí)立即找醫(yī)護(hù)人員處理
23.血糖控制不佳時(shí)及時(shí)找醫(yī)師處理
24.自覺血糖太低時(shí)采取正確的自我處理措施
25.血糖比平時(shí)高時(shí)采取正確的自我處理措施
26.運(yùn)動(dòng)時(shí)采取預(yù)防低血糖措施

問卷到此結(jié)束，感謝您花時(shí)間填寫這份問卷！

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