老年人健康體檢問(wèn)卷調(diào)查

一、基本信息

1. 姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 年齡：

4. 聯(lián)系電話

5. 體檢日期

6. 責(zé)任醫(yī)生

二、癥狀

7. 請(qǐng)選擇您當(dāng)前或者近期存在的癥狀

無(wú)癥狀頭疼頭暈心悸胸悶慢性咳嗽咳嗽呼吸困難多飲多尿體重下降乏力關(guān)節(jié)腫脹視力模糊手腳麻木尿急尿痛便秘腹瀉惡心嘔吐眼花耳鳴乳房脹痛其他

三、一般狀況

8. 體溫（℃）

9. 脈率（次/分鐘）

10. 呼吸頻率（次/分鐘）

11. 血壓（左側(cè)）/mmHg

12. 血壓（右側(cè)）/mmHg

13. 身高（cm）

14. 體重（kg）

15. 腰圍

16. 體質(zhì)指數(shù)(BMI)kg/m2

17. 健康狀態(tài)自我評(píng)估

滿意基本滿意說(shuō)不清楚不太滿意不滿意

18. 老年人生活自理能力評(píng)估

可自理（0~3分）輕度依賴（4~8分）中度依賴（9~18分）不能自理（≥19分）

19. 認(rèn)知功能（選填）

粗篩陰性粗篩陽(yáng)性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查總分:

20. 情感狀態(tài)（選填）

粗篩陰性粗篩陽(yáng)性，抑郁評(píng)分總分:

四、生活方式

21. 鍛煉頻率

每天每周一次以上偶爾不鍛煉

22.

每次鍛煉時(shí)間（分鐘）

23.

堅(jiān)持鍛煉時(shí)間（年）

24. 鍛煉方式

25. 飲食習(xí)慣

葷素均衡葷食為主素食為主嗜鹽嗜油嗜糖

五、吸煙情況

26. 吸煙狀態(tài)

從不吸煙已戒煙吸煙 1、(若吸煙)日吸煙量: 支/天 2、開始吸煙年齡: 歲 3、(若已戒煙)戒煙年齡：

六、飲酒情況

27. 飲酒頻率

從不偶爾經(jīng)常每天

28.

(若飲酒)日飲酒量（兩/天）

29. 是否戒酒

未戒酒已戒酒戒酒年齡

30. 近一年內(nèi)是否醉酒

是否

31. 飲酒種類

白酒啤酒紅酒黃酒其他無(wú)

七、臟器功能與查體

口腔檢查

32. 口唇

紅潤(rùn)蒼白發(fā)紺皸裂皰疹

33. 齒列

正常缺齒（位置）：齲齒（位置）：義齒（位置）：

34. 咽部

無(wú)充血充血淋巴濾泡增生

35. 視力（左右眼）或矯正后左右眼視力

36. 聽力

聽見聽不清或無(wú)法聽見單側(cè)耳能否聽清：

37. 運(yùn)動(dòng)功能

可順利完成無(wú)法獨(dú)立完成動(dòng)作

38. 眼底

正常異常

39.

皮膚

正常潮紅蒼白發(fā)紺黃染色素沉著其他

40. 鞏膜

正常黃染充血其他

41.

淋巴結(jié)

未觸及鎖骨上腋窩其他

肺

42.

桶狀胸

是否

43. 呼吸音

正常異常

44. 啰音

無(wú)干啰音濕羅音其他

心臟

45.

心率次/分鐘

46.

心律

齊不齊絕對(duì)不齊

47. 雜音

有無(wú)

腹部

48. 壓痛

有無(wú)

49. 包塊

有無(wú)

50. 肝大

有五

51. 脾大

有無(wú)

52. 移動(dòng)性濁音

有無(wú)

53. 下肢水腫

無(wú)單側(cè)（左/右）：雙側(cè)不對(duì)稱雙側(cè)對(duì)稱

54.

足背動(dòng)脈搏動(dòng)

未觸及觸及雙側(cè)對(duì)稱觸及左側(cè)弱或消失觸及右側(cè)弱或消失

55.

肛門指診（選填）

未及異常觸痛包塊前列腺異常其他

56.

職業(yè)病危害因素接觸史

有無(wú)

57.

若有職業(yè)病危害因素接觸史的毒物種類（選填）

粉塵防護(hù)措施：無(wú) /有放射物質(zhì) 防護(hù)措施：無(wú) /有物理因素防護(hù)措施：無(wú) /有化學(xué)物質(zhì) 防護(hù)措施：無(wú) /有其他防護(hù)措施：無(wú) /有

八、輔助功能

58.

尿常規(guī)

尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他

59.

空腹血糖mmol/L 或mg/dL

60.

心電圖

正常異常

61.

尿微量白蛋白mg/dL（選填）

62.

大便潛血（選填）

陰性陽(yáng)性

63.

糖化血紅蛋白%（選填）

64.

乙型肝炎表面抗原（選填）

陽(yáng)性陰性

肝功能

65.

血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L

66.

血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L

67. 白蛋白g/L（選填）

68.

總膽紅素μmol/L

69. 結(jié)合膽紅素μmol/L（選填）

腎功能

70.

血清肌酐μmol/L

71.

血尿素氮mmol/L

72. 血鉀濃度mmlo/L（選填）

73. 血鈉濃度mmol/L（選填）

血脂

74.

總膽固醇mmol/L

75.

甘油三酯mmol/L

76.

血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L

77.

血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L

78.

胸部X線片（選填）

正常異常

79. B超

正常異常

九、現(xiàn)存主要健康問(wèn)題

80.

腦血管疾病

未發(fā)現(xiàn)缺血性卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血短暫性腦缺血發(fā)作其他

81.

腎臟疾病

未發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病腎功能衰竭急性腎炎慢性腎炎其他

82.

心臟疾病

未發(fā)現(xiàn)心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭心前區(qū)疼痛其他

83.

血管疾病

未發(fā)現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤動(dòng)脈閉塞性疾病其他

84.

眼部疾病

未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜出血或滲出視乳頭水腫白內(nèi)障其他

85.

神經(jīng)系統(tǒng)疾病

未發(fā)現(xiàn)有

86. 其他系統(tǒng)疾病

未發(fā)現(xiàn)有

住院治療情況

87. 住院史

入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)

88. 家庭病床史

建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)

89. 主要用藥情況

藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律　2間斷　3不服藥

90. 非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史

名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)

91. 健康評(píng)價(jià)

體檢無(wú)異常　有異常

92. 健康指導(dǎo)

納入慢性病管理建議復(fù)查建議轉(zhuǎn)診戒煙健康飲酒飲食調(diào)整鍛煉計(jì)劃減重（目標(biāo)：______ kg）

93. 危險(xiǎn)因素控制

戒煙健康飲酒飲食鍛煉減體重（目標(biāo)）建議接種疫苗其他

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