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健康調(diào)查小問卷
指導(dǎo)語:下面的問題是有關(guān)你近10天的狀態(tài),請你仔細(xì)閱讀每一個題目,然后根據(jù)你自己的實際情況認(rèn)真填寫。每一個題目沒有對錯之分,請你盡快回答,不要在每道題上過多思考。每個題目后面都有五個等級(無、輕度、中度、偏重、嚴(yán)重)供你選擇;
本次調(diào)查是為了更好地幫助大家,請您根據(jù)自己的實際情況如實作答。您的所有信息我們都會保密的!
姓名
性別
男
女
班級
請選擇
年齡(例16):
家庭類型
單親
重組
失親
留守
雙親
其他
1.我不喜歡參加學(xué)校的課外活動
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
2.我心情時好時壞
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
3.做作業(yè)必須反復(fù)檢查
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
4.感到人們對我不友好,不喜歡我
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
5.我感到苦悶
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
6.我感到緊張或容易緊張
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
7.我學(xué)習(xí)勁頭時高時低
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
8.對現(xiàn)在的學(xué)校生活感到不適應(yīng)
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
9.看不慣現(xiàn)在的社會風(fēng)氣
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
10.為保證正確,做事必須做得很慢
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
11.我的想法總與別人不一樣
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
12.總擔(dān)心自己的衣服是否整齊
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
13.容易哭泣
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
14.我感到前途沒有希望
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
15.我感到坐立不安,心神不定
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
16.我經(jīng)常責(zé)怪自己。
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
17.當(dāng)別人看著我或談?wù)撐視r,感到不安
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
18.我感到別人不理解我
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
19.我常發(fā)脾氣,想控制但控制不住
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
20.覺得別人想占我的便宜
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
21.大叫或摔東西
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
22.總在想一些不必要的事情
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
23.必須反復(fù)洗手或反復(fù)數(shù)數(shù)
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
24.我總感到有人在背后談?wù)撐?/legend>
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
25.時常與人爭論、抬杠
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
26.我覺得對大多數(shù)人都不可信任
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
27.我對做作業(yè)的熱情忽高忽低
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
28.同學(xué)學(xué)習(xí)成績比我好,我會感到難過
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
29.我不適應(yīng)老師的教學(xué)方法
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
30.老師對我不公平
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
今天的日期是?
2025.6.6
2025.6.7
2125.6.9
2025.6.9
2024.6.9
31.我感到學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)很重
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
32.我對同學(xué)忽冷忽熱
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
33.上課時,總擔(dān)心老師提問自己
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
34.我無緣無故地突然感到害怕
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
35.我對老師時而親近時而疏遠(yuǎn)
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
36.一聽說要考試,心里就感到好緊張
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
37.別的同學(xué)穿戴比我好,有錢,我感到不舒服
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
38.我討厭做作業(yè)
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
39.家里環(huán)境干擾我學(xué)習(xí)
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
40.我討厭上學(xué)
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
41.不喜歡班里的風(fēng)氣
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
42.父母對我不公平
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
43.感到心里煩躁
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
44.我常常無精打采,提不起勁來
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
45.我的感情容易受到別人的傷害
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
46.覺得心里不塌實
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
47.別人對我的表現(xiàn)評價不恰當(dāng)
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
48.明知擔(dān)心沒有用,但總害怕考不好
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
49.總覺得別人在跟我作對
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
50.我容易激動和煩惱
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
51.同異性在一起時,感到害羞不自在
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
52.有想傷害他人或打人的沖動
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
53.我對父母時而親熱,時而冷淡
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
54.我對比我強的同學(xué)并不服氣
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
55.我討厭考試
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
56.心里總覺得有事
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
57.經(jīng)常有自殺的念頭
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
58.有想摔東西的沖動
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
59.要求別人十全十美
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
60.同學(xué)考試成績比我高,但能力并不比我強
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
關(guān)閉
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