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關(guān)于池園鎮(zhèn)困境、留守兒童需求調(diào)查問卷
一、基本信息
2. 1.姓名（可選填）：__________
2.性別：
A.男
B.女
4. 3.年齡：____歲
5. 4.民族：____________
5.監(jiān)護人關(guān)系（如父母外出務(wù)工，請?zhí)顚憣嶋H監(jiān)護人）
A.父親
B.母親
C.祖父母/外祖父母
D.其他親屬（請說明）：
二、家庭關(guān)系及社交情況
1.家里人之間經(jīng)常吵架嗎？
A.從不吵架
B.很少吵
C.偶爾吵架
D.經(jīng)常吵架
2.家里人會認(rèn)真傾聽你說話嗎？
A.每次都會認(rèn)真傾聽
B.經(jīng)常傾聽
C.偶爾傾聽
D.幾乎不聽
3.家里人會鼓勵你做自己喜歡的事情嗎？
A.總是鼓勵我
B.經(jīng)常鼓勵我
C.很少鼓勵我
D.從來不鼓勵我
4.你在學(xué)?；蛑苓呌泻门笥褑?？
A.有很多好朋友
B.有幾個好朋友
C.只有一兩個
D.幾乎沒有
5.當(dāng)你不開心時，會有小伙伴聽你傾訴嗎？
A.很多小伙伴愿意聽
B.有幾個小伙伴會聽
C.很少有人聽
D.沒有人聽
三、身體情況
1.在過去一年中，有沒有去看過??？
A.是
B.否
2.如果有，主要是什么類型的疾??？
A.普通感冒發(fā)燒
B.營養(yǎng)不良
C.心理健康問題
D.其他（請說明）：
3.有沒有定期進行體檢？
A.是
B.否
四、居住情況
1.平時和誰一起生活？
A.爸爸
B.媽媽
C.爸爸媽媽
D.爺爺奶奶
E.獨自一人
F.其他親戚
G.其他（請說明）：
2.家里的住房條件怎么樣？
A.很好
B.一般
C.較差
3.家中是否有基本的生活設(shè)施（如電、燃氣等）？
A.是
B.否
4.家中是否有書桌，臺燈等可以學(xué)習(xí)的環(huán)境條件？
A.是
B.否
19. 五、教育情況1.當(dāng)前就讀年級：__________
2.上學(xué)路途距離學(xué)校多遠？
A.不超過1公里
B.1-5公里
C. 5公里以上
3.上學(xué)路上是否存在安全隱患？
A.是
B.否
4.學(xué)習(xí)過程中遇到的最大困難是什么？
A.缺乏輔導(dǎo)
B.學(xué)習(xí)資料不足
C. 家庭經(jīng)濟壓力大
D.其他（請說明）：
六、心理健康及社交活動
1.你覺得自己平時開心嗎？
A.總是很開心
B.有時候開心
C.很少開心
D.幾乎不開心
2.是否經(jīng)常感到孤獨或焦慮？
A.經(jīng)常
B.有時
C.很少
D.從不
3.參與社區(qū)或?qū)W校的集體活動頻率是多少？
A.幾乎每天
B.每周幾次
C.每月幾次
D.很少參加
4.最喜歡的休閑娛樂方式有哪些？（多選）
A.閱讀
B.運動
C.畫畫/手工
D.玩電子游戲
E.和朋友聊天
F.其他（請說明）：
七、其他
1.你覺得生活中最需要得到幫助的地方是什么？
A.學(xué)習(xí)輔導(dǎo)
B.心理支持
C.物質(zhì)援助
D.社交活動機會
E.其他（請說明）：
2.您還有其他想要分享的信息嗎？
感謝您的配合！您的回答將幫助我們更好地了解池園鎮(zhèn)困境和留守兒童的需求，并提供更加精準(zhǔn)有效的支持。
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