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北浦社區(qū)老年人需求調(diào)查問(wèn)卷
尊敬的爺爺/奶奶:
您好!為了更好地了解您的需求,提升社區(qū)為老服務(wù)質(zhì)量,我們特開(kāi)展此次問(wèn)卷調(diào)查。您的回答將對(duì)我們非常有幫助,請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫。問(wèn)卷信息僅用于統(tǒng)計(jì)分析,我們將嚴(yán)格保密,感謝您的支持與配合。
1. 您的性別
女
男
其它
2. 您的年齡
60-70歲
70-79歲
80歲及以上
3. 您的居住情況
獨(dú)居
與配偶居住
與子女居住
與其他親屬居住
4. 您在北浦社區(qū)居住了多少年
5年以下
5-10年
10-20年
20年及以上
5. 您目前的健康狀況如何
身體健康,無(wú)慢性疾病
患有一種慢性疾病如高血壓,糖尿病等,請(qǐng)注明)
患有多種慢性疾?。ㄕ?qǐng)注明)
身體不便,需要長(zhǎng)期護(hù)理
6. 您是否需要定期組織健康講座和義診活動(dòng)
非常需要
需要
一般
不需要
非常不需要
7. 您每月在醫(yī)療方面的支出大概是多少
200元以下
200—500元
500-1000元
1000元以上
8. 您平時(shí)主要的娛樂(lè)活動(dòng)有哪些
看電視、聽(tīng)廣播
讀書看報(bào)
參加社區(qū)文化活動(dòng)(如舞蹈、書法、唱歌等)
與鄰居聊天、下棋
其它
9. 您希望社區(qū)增加哪些文化娛樂(lè)活動(dòng)
主題節(jié)日活動(dòng)
手工制作
防詐騙活動(dòng)
老年大學(xué)課程(如繪畫、攝影、電腦、手機(jī)等)
其它
10. 您是否會(huì)感到孤獨(dú),頻率大概是
經(jīng)常感到孤獨(dú)
偶爾感到孤獨(dú)
很少感到孤獨(dú)
從不感到孤獨(dú)
11. 如果社區(qū)組織心理疏導(dǎo)和情感關(guān)懷活動(dòng),您是否愿意參加
非常愿意
愿意
看情況
不愿意
12. 您是否愿意參與社區(qū)組織的志愿服務(wù)活動(dòng)(如環(huán)保活動(dòng)、關(guān)愛(ài)留守兒童等)
非常愿意
愿意
看情況
不愿意
13. 您希望通過(guò)哪些方式參與社區(qū)事務(wù)
參加居民會(huì)議
提出意見(jiàn)和建議
擔(dān)任社區(qū)志愿者
參與社區(qū)組織的活動(dòng)策劃
其它
14. 您認(rèn)為目前參與社區(qū)事務(wù)的最大阻礙是什么
身體原因
沒(méi)有時(shí)間
不了解參與途徑
覺(jué)得自己的意見(jiàn)不重要
其它
15. 除了以上方面,您還有哪些其他需求或期望社區(qū)提供的服務(wù)?
16. 對(duì)于提升社區(qū)為老服務(wù)質(zhì)量,您有什么具體的建議或意見(jiàn)
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