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老年人體檢健康調(diào)查
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男
女
年齡
體溫
脈搏
呼吸
血壓
體重
體質(zhì)指數(shù)
身高
您目前是否有以下癥狀？（可多選）
無癥狀
頭痛
頭暈
心悸
胸悶
胸痛
慢性咳嗽
咳痰
呼吸困難
多飲
多尿
體重下降
乏力
關(guān)節(jié)腫痛
視力模糊
手腳麻木
尿急
尿痛
便秘
腹瀉
惡心嘔吐
眼花
耳鳴
乳房脹痛
其他________
老年人健康狀態(tài)自我評估
1滿意
2基本滿意
3說不清楚
4不太滿意
5不滿意
體育鍛煉頻率
每天
每周一次
偶爾
不鍛煉
飲食習慣（可多選）
1葷素均衡
2葷食為主
3素食為主
4嗜鹽
5嗜油
6嗜糖
吸煙情況
從不
已戒
吸煙
飲酒情況
從不
偶爾
經(jīng)常
每天
口唇（可多選）
紅潤
蒼白
發(fā)紺
皸裂
皰疹
齒列
正常
缺齒
齲齒
假牙
咽部
無充血
充血
淋巴濾泡增生
聽力
1聽見
2聽不清或無法聽見
運動功能
可順利完成
無法獨立完成如何一個動作
皮膚
正常
潮紅
蒼白
發(fā)紺
黃染
色素沉著
其他________
鞏膜
正常
黃染
充血
其他________
淋巴結(jié)
未觸及
鎖骨上
腋窩
其他________
桶狀胸
是
否
呼吸音
正常
異常________
啰音
無
濕啰音
干啰音
其他________
心率
心律
齊
不齊
絕對不齊
雜音
無
有________
腹部壓痛
有________
無
腹部包塊
有________
無
肝大
有________
無
腹部移動性濁音
有________
無
下肢水腫
無
單側(cè)
雙側(cè)不對稱
雙側(cè)對稱
足背動脈搏動
未觸及
觸及雙側(cè)對稱
觸及左側(cè)弱或消失
觸及右側(cè)弱或消失
關(guān)閉
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