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第七組老年人健康管理服務(wù)調(diào)查問(wèn)卷

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癥狀
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左側(cè)
右側(cè)
身高（㎝）:
體重（㎏）:
腰圍（㎏）:
體質(zhì)指數(shù)（BMI）
老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估
老年人生活自理能力自我評(píng)估
老年抑郁量表（分）
抑郁自評(píng)量表（分）
鍛煉頻率
每次鍛煉時(shí)間（分鐘）
堅(jiān)持鍛煉時(shí)間（年）
鍛煉方式
飲食習(xí)慣
吸煙狀況
日吸煙量（平均多少支）
開(kāi)始吸煙年齡（歲）
戒煙年齡（歲）
飲酒頻率
日飲酒量（平均多少兩）
開(kāi)始飲酒年齡
是否戒酒
戒酒年齡（年）
近一年內(nèi)是否曾醉酒
飲酒種類
職業(yè)病危害因素接觸史
職業(yè)
工種：
從業(yè)時(shí)間（年）：
毒物種類
防護(hù)措施
口唇
齒列
咽部
視力左眼
視力右眼
聽(tīng)力
運(yùn)動(dòng)功能
睡眠：
皮膚
鞏膜
淋巴結(jié)
肺
心率
心律
雜音
腹部
下肢水腫
足背動(dòng)脈搏動(dòng)
血常規(guī)（血紅蛋白）（g/L）
白細(xì)胞（x109/L）
血小板（109/L）
尿常規(guī)（尿蛋白）
尿糖
尿潛血
尿酮體
空腹血糖（mmol/L）
心電圖
肝功能（血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶）（U/L）
血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）
白蛋白（g/L）
總膽紅素（μmol/L）
結(jié)合膽紅素（μmol/L）
血脂（總膽固醇）（mmol/L）
甘油三酯（mmol/L）
血清密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）
血清高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）
B超
腦血管疾病
腎臟疾病
心臟疾病
血管疾病
眼部疾病
神經(jīng)系統(tǒng)疾病
其他系統(tǒng)疾病
住院史1
入/出院日期：
原因
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱
病案號(hào)
住院史2
入/出院日期：
原因
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱
病案號(hào)
住院史3
入/出院日期：
原因
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱
病案號(hào)
住院史4
入/出院日期：
原因
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱
病案號(hào)
住院史6
入/出院日期：
原因
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱
病案號(hào)
家庭病床史
建/撤床日期：
原因
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱
病案號(hào)
主要用藥情況1
藥物名稱
用法
用量
用藥時(shí)間
服藥依從性（1規(guī)律 2間斷 3不服藥）
主要用藥情況2
藥物名稱
用法
用量
用藥時(shí)間
服藥依從性（1規(guī)律 2間斷 3不服藥）
主要用藥情況3
藥物名稱
用法
用量
用藥時(shí)間
服藥依從性（1規(guī)律 2間斷 3不服藥）
主要用藥情況4
藥物名稱
用法
用量
用藥時(shí)間
服藥依從性（1規(guī)律 2間斷 3不服藥）
主要用藥情況5
藥物名稱
用法
用量
用藥時(shí)間
服藥依從性（1規(guī)律 2間斷 3不服藥）
主要用藥情況6
藥物名稱
用法
用量
用藥時(shí)間
服藥依從性（1規(guī)律 2間斷 3不服藥）
非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史1
名稱
接種日期
接種機(jī)構(gòu)
非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史2
名稱
接種日期
接種機(jī)構(gòu)
非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史3
名稱
接種日期
接種機(jī)構(gòu)
健康評(píng)價(jià)
健康指導(dǎo)
危險(xiǎn)因素控制
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