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白蓮社區(qū)居民健康管理與服務(wù)需求綜合調(diào)查問卷
您好！本問卷旨在全面了解社區(qū)居民健康狀況、醫(yī)療服務(wù)需求及健康消費情況，數(shù)據(jù)僅用于優(yōu)化社區(qū)健康服務(wù)，約需15分鐘，感謝您的耐心參與！
一、基本信息
1.您的年齡:
A. 60歲以下
B. 60-69歲
C. 70-79歲
D. 80歲以上
2. 性別:
A. 男
B. 女
3. 您的學歷水平:
A. 小學及以下
B. 初中
C. 高中/中專
D. 大專及以上
其他
4. 您目前的健康狀況自評:
A. 良好
B. 一般
C. 有慢性病
D. 不清楚
E.其他
二、醫(yī)療資源與服務(wù)現(xiàn)狀
1.您平常看病會去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心嗎?
A. 經(jīng)常
B. 偶爾
C. 一般
D. 不清楚在哪
2. 您是否簽約社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)?
A. 已簽約且有接觸
B. 已簽約但未接觸過
C. 尚未簽約
D. 不清楚是否簽約
3. 當前家庭醫(yī)生是否對您開展長期隨訪和效果評估?（根據(jù)您了解的情況選擇）
A. 有且執(zhí)行良好
B. 有但執(zhí)行不力
C. 不清楚
4. 家庭醫(yī)生是否曾向您提供以下服務(wù)?（可多選）
A. 健康體檢
B. 健康宣教
C. 個性化方案
D. 上門隨訪
E. 用藥指導(dǎo)
F. 未提供
5. 這些服務(wù)對您的健康管理有幫助嗎?
A. 非常有幫助
B. 有一定幫助
C. 不明顯
D. 沒有幫助
6. 您對目前簽約家庭醫(yī)生/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)滿意程度如何?
A. 非常滿意
B. 基本滿意
C. 一般
D. 不滿意
E. 無接觸經(jīng)驗
三、健康意識與行為
1.您是否了解動脈硬化的危害?
A. 很了解
B. 了解一些
C. 聽說過但不了解
D. 完全不了解
2. 您最近一年是否主動進行過健康體檢?
A. 有
B. 沒有
c. 不重視
d. 其他
4. 您是否愿意參加社區(qū)組織的長壽知識講座或預(yù)防活動?
A. 愿意
B. 無所謂
C. 不愿意
5. 您是否能將所學健康知識應(yīng)用到日常生活中?
A. 經(jīng)常能應(yīng)用
B. 偶爾能用上
C. 很少或無法應(yīng)用
D. 沒有學習過相關(guān)知識
6. 您的醫(yī)療費用主要支付方式是（可多選）:
A. 醫(yī)保報銷
B. 自費
C. 子女承擔
D. 商業(yè)保險
E. 其他
7. 您對當前平均每個月醫(yī)療花費多少:
A. 500元以下
B. 500-1000元
C. 1000-3000元
D. 3000元以上
8. 平均每個月您在健康相關(guān)消費（如保健品、體檢、理療器械等）上的支出約為:
A. 500元以下
B. 500-1000元
C. 1000-3000元
D. 3000元以上
四、數(shù)據(jù)管理與隱私
1.您是否
愿意將健康信息（如血壓、血脂、病史等）錄入社區(qū)健康檔案?
A. 愿意
B. 不確定
C. 不愿意
2. 您是否擔心自己的健康數(shù)據(jù)隱私泄露?
A. 非常擔心
B. 有點擔心
C. 不擔心
D. 沒考慮過
五、社區(qū)協(xié)作與參與
1.
您
是否了解社區(qū)在開展動脈硬化篩查或者其他相關(guān)的健康服務(wù)?
A. 很了解
B. 聽說過一些
C. 完全不了解
E.有哪些
2. 后續(xù)社區(qū)會提供動脈硬化篩查，你是否愿意參加?
A. 愿意
B. 看情況而定
C. 不愿意
D. 不清楚
3.如果
社區(qū)開展了為居民提供能改善您健康情況的活動，您是否愿意參加?
A.非常愿意，有活動的話請通知我參加
B.時間地點合適的話是愿意的
C.還行
D.不愿意
4. 您是否參加過社區(qū)組織的健康講座或健康知識科普?
A. 經(jīng)常
B. 偶爾
C. 從未參加過
5. 您是否愿意參與社區(qū)組織的健康志愿活動或互助組織?
A. 愿意
B. 無所謂
C. 不愿意
6. 您是加入社區(qū)圈層團隊中（如歌舞團、音樂社、志愿者團隊等）
是的（加入的團隊）
沒有
曾經(jīng)加入（加入的團隊）
7. 您是否愿意跟社區(qū)圈層（如歌舞團、音樂社等）一起參加健康活動?
A. 非常愿意
B. 經(jīng)常一起
C. 一般
D. 不愿意
8. 您對接觸到的健康教育內(nèi)容的評價是:
A. 內(nèi)容實用
B. 理論偏多
C. 內(nèi)容過時
D. 不清楚
有什么建議嗎
9. 您更希望通過哪種形式學習?（可多選）
A. 面對面講座
B. 小組實操
C. 線上課程
D. 志愿者指導(dǎo)
E. 微信推送
F. 其他
六、長期跟蹤與健康管理
1.
.您是否愿意使用手機APP、小程序等工具記錄健康信息并接受提醒?
A. 愿意
B. 不會使用
C. 擔心麻煩
D. 不愿意
2. 如果社區(qū)提供持續(xù)健康管理服務(wù)（如定期隨訪、個性化建議），您是否愿意參與?
A. 非常愿意
B. 有興趣但要看具體方式
C. 不愿意
D.其他
七、開放式問題
1.您對社區(qū)動脈硬化防治、或家庭醫(yī)生服務(wù)的其他建議:
2.您有其他什么健康需求嗎?
3.您想長命百歲嗎?__________（可直接口頭回答或簡要記錄）
4.您覺得有什么生活上的難題?__________
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