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心理咨詢預(yù)約登記表（2025年6月）

此表是為了初步了解您對心理咨詢的需求和期待，資料將作保密處理，請放心填寫。
備注：此表填寫截止時間為5月31日17:00。
1、姓名：
2、性別
3、年齡：
4、籍貫：
5、學(xué)歷：
6、婚姻狀況：
7、聯(lián)系方式：
8、緊急聯(lián)系人/監(jiān)護人聯(lián)系方式：
9、現(xiàn)住址：
10、預(yù)約時間段：
11、是否首次預(yù)約？
12、形式：
13、心理困擾：(請大致概述您的心理困擾)
14、影響：(對生活、工作、學(xué)習(xí)、身體和情緒狀態(tài)的影響)
15、咨詢期待：(期待咨詢在哪些方面幫到您)
16、您希望咨詢師的特點：（如語言要求等）
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