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老年人對(duì)養(yǎng)老需求調(diào)查問卷
尊敬的爺爺奶奶:
您好!為更好地了解老年人的養(yǎng)老需求,提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量,特開展此次調(diào)查。您的回答對(duì)我們非常重要,所有信息僅用于統(tǒng)計(jì)分析,請(qǐng)您放心填寫。感謝您抽出寶貴時(shí)間參與!
填寫說明
1.本問卷匿名填寫,所有數(shù)據(jù)僅用于社會(huì)服務(wù)改善,請(qǐng)您放心如實(shí)填寫
2.問卷包含單選題、多選題和開放性問題,單選題請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)選項(xiàng)前的□內(nèi)打 “√”,多選題可多選,開放性問題請(qǐng)直接在橫線處書寫答案。
3.如無特殊說明,每個(gè)問題僅需根據(jù)自身實(shí)際情況選擇或作答即可。感謝您抽出寶貴時(shí)間參與本次調(diào)查,您的反饋對(duì)完善養(yǎng)老服務(wù)至關(guān)重要!
您的性別:
男
女
2. 您的年齡:______ 歲
您目前的居住狀況:?
與配偶同住?
與子女同住?
獨(dú)居?
入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)?
其他(請(qǐng)注明)______?
二、生活照料需求?
您是否需要日常生活協(xié)助(如購(gòu)物、做飯、打掃衛(wèi)生等)??
非常需要?
需要?
一般?
不需要?
完全不需要?
您的文化程度:
小學(xué)及以下?
初中?
高中
中專?
大專?
本科及以上?
如果需要生活協(xié)助,您更傾向于哪種服務(wù)方式??
子女或親屬幫助?
社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)?
請(qǐng)家政服務(wù)人員上門?
入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)?
其他(請(qǐng)注明)______?
您對(duì)社區(qū)提供的助餐服務(wù)需求程度如何??
非常需要?
需要?
一般?
不需要?
完全不需要?
三、健康管理需求
您的健康狀況如何:
健康,日常生活完全自理
基本健康,偶爾需要他人協(xié)助
患有慢性疾病,需要長(zhǎng)期照料
失能 / 半失能,日常生活依賴他人
您是否需要定期的健康體檢服務(wù)??
非常需要?
需要?
一般?
不需要?
完全不需要?
您希望社區(qū)提供哪些健康服務(wù)(可多選)??
基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)(如常見病診療)?
康復(fù)護(hù)理服務(wù)?
慢性病管理(如高血壓、糖尿病等)?
健康知識(shí)講座?
心理咨詢服務(wù)?
其他(請(qǐng)注明)______?
四、精神文化需求?
您平時(shí)的娛樂活動(dòng)主要有哪些(可多選)??
看電視、聽廣播?
讀書、看報(bào)?
散步、鍛煉?
下棋、打牌?
參加社區(qū)活動(dòng)?
與親友聊天?
其他(請(qǐng)注明)______?
您是否希望社區(qū)組織更多的文化娛樂活動(dòng)(如文藝表演、興趣班等)??
非常希望?
希望?
一般?
不希望?
完全不希望?
您是否需要心理咨詢或情感關(guān)懷服務(wù)??
非常需要?
需要?
一般?
不需要?
完全不需要?
五、社交需求?
您與親朋好友的聯(lián)系頻率如何??
每天聯(lián)系?
每周幾次?
每月幾次?
很少聯(lián)系?
基本不聯(lián)系?
您是否愿意參加社區(qū)組織的社交活動(dòng)(如同齡人聚會(huì)、志愿者活動(dòng)等)??
非常愿意?
愿意?
一般?
不愿意?
完全不愿意?
您是否希望通過互聯(lián)網(wǎng)(如手機(jī)、電腦)與他人保持聯(lián)系??
非常希望?
希望?
一般?
不希望?
完全不希望?
六、其他需求及建議您認(rèn)為目前養(yǎng)老服務(wù)還存在哪些不足?
對(duì)于改善養(yǎng)老服務(wù),您還有哪些其他需求或建議?
再次感謝您的支持與配合!祝您身體健康,生活愉快!?
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