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農(nóng)村留守兒童日常行為習慣調(diào)查問卷
1.?你的年級:
初一
初二
初三
2.?你的性別:
男
女
3.?你和誰一起生活:
祖父母/外祖父母
其他親屬
獨自居住
二、生活自理習慣
1.?你每天是否能按時起床并整理床鋪?
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
2.?你會自己清洗衣物、整理房間嗎?
完全能
部分能(如簡單衣物)
很少做
從不做
3.?你的個人物品(書本、衣物)是否擺放整齊?
非常整齊
比較整齊
雜亂
從不整理
4.?你是否有規(guī)律的作息時間(如固定睡覺、起床點)?
嚴格遵守
基本遵守
偶爾遵守
沒有規(guī)律
三、學習習慣
1.?你每天會主動完成作業(yè),不拖延嗎?
總是
經(jīng)常
有時拖延
經(jīng)常拖延
2.?你是否會預習、復習功課或制定學習計劃?
每天做
每周2-3次
很少做
從不做
3.?課堂上你能集中注意力聽講嗎?
整節(jié)課專注
大部分時間專注
偶爾走神
經(jīng)常走神
4.?遇到不懂的問題,你會主動向老師或同學請教嗎?
總是主動請教
有時請教
很少請教
從不請教
四、社交與行為習慣
1.?你與同學交往時是否感到自信?
非常自信
比較自信
有時緊張
總是緊張
2.?當與同學發(fā)生矛盾時,你會如何處理?
冷靜溝通
尋求老師幫助
爭吵
默默忍受
3.?你是否會主動使用禮貌用語(如“謝謝”“對不起”)?
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
4.?你是否有過攻擊性行為(如打架、辱罵他人)?
從未有過
1-2次
3-5次
多次
五、情感與家庭互動
1.?父母外出打工后,你是否感到孤獨?
從不
偶爾
經(jīng)常
總是
2.?父母多久與你聯(lián)系一次?
每天
每周1-2次
每月1次
很少聯(lián)系
3.?你希望父母在哪些方面更關(guān)注你?(可多選)
學習情況
生活習慣
情緒感受
興趣愛好
六、其他
1.?你覺得學校哪些活動能幫助你養(yǎng)成好習慣?(可多選)
主題班會
實踐活動
興趣小組
其他
25. 2.?你最想改善的行為習慣是:________________
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