您好！非常感謝您抽出寶貴的時(shí)間參與本次調(diào)查。本次調(diào)查旨在了解失能老年人長(zhǎng)期護(hù)理需求的相關(guān)情況，您的回答將為我們提供重要的參考依據(jù)。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)問(wèn)卷，再次感謝您的支持與配合！
您的身份是？
若您為失能老年人家屬，失能老年人與您的關(guān)系是？
失能老年人年齡：__________ 歲
失能老年人失能程度：
您認(rèn)為失能老年人最愿意接受的養(yǎng)老地點(diǎn)是？
您認(rèn)為失能老年人最愿接受的照顧者是？
您認(rèn)為失能老年人每月能承受的護(hù)理費(fèi)用為？
您是否接受有償養(yǎng)老服務(wù)？
若能接受有償養(yǎng)老服務(wù)，您能接受的每月費(fèi)用范圍是？（可多選）
若不能接受有償養(yǎng)老服務(wù)，其主要原因是？（可多選）
失能老年人是否有以下生活護(hù)理需求？（可多選）
居家失能老年人未來(lái)養(yǎng)老意愿是？