老年人社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施需求調(diào)查問(wèn)卷

您的性別：

男女

您的年齡段：

41~5051~6060~7070~8080歲以上

您認(rèn)為社區(qū)是否應(yīng)該對(duì)認(rèn)知障礙老人設(shè)置護(hù)理單元提供看護(hù)或幫扶（幫忙照看）等功能對(duì)其提供相應(yīng)的幫助:

是否

您希望社區(qū)對(duì)認(rèn)知障礙的老人提供什么幫助進(jìn)行排序:

1日間照顧2短期看護(hù)3醫(yī)療護(hù)理4康復(fù)訓(xùn)練5心理關(guān)愛(ài)6上門(mén)服務(wù)7食堂8文化娛樂(lè)9社交（聊天等）10室內(nèi)運(yùn)動(dòng)

如果您將來(lái)80-90多歲時(shí)，因?yàn)樽优唐诔霾顭o(wú)法照護(hù)時(shí)，將您送去社區(qū)暫住幾天，您是否愿意:

是否

若您住進(jìn)去，您希望是呈開(kāi)放式還是封閉式

開(kāi)放式:維持在家里的外出活動(dòng)，如出門(mén)聊天，買東西封閉式:不外出

若您住進(jìn)去希望居室

單人間雙人間

居室內(nèi)部是否設(shè)置衛(wèi)生間

否是

平時(shí)在家做的休閑娛樂(lè)活動(dòng)，例如看電視

若您在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施中您是否希望在社區(qū)中繼續(xù)進(jìn)行您的娛樂(lè)活動(dòng)

是否

您對(duì)于社區(qū)養(yǎng)老方面的一個(gè)月花費(fèi)所能承擔(dān)的范圍:

五百以下五百到一千一千到兩千兩千元到三千三千元以上

如果您要去社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，多長(zhǎng)時(shí)間可以接受:

5分鐘10分鐘15分鐘

如果超出您負(fù)擔(dān)的范圍，您希望什么方面進(jìn)行補(bǔ)助（多選）

政府保險(xiǎn)時(shí)間交換

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