預(yù)約登記表

親愛的來訪者：

感謝您的信任。

此表格是為了收集您的一些基本信息。

我們會嚴(yán)格做好保密，并盡快與您聯(lián)系！

1. 您的姓名/昵稱

2. 您的性別

男女不愿透露

3. 您的年齡

4. 您的職業(yè)

5. 您的聯(lián)系電話/微信綁定電話（用于咨詢師與您聯(lián)系）

6. 緊急聯(lián)系人電話及與緊急聯(lián)系人關(guān)系

7. 您來訪的主要原因

自我探索情緒困擾強迫行為人際問題學(xué)業(yè)問題戀愛情感親子家庭生涯發(fā)展性別認(rèn)同適應(yīng)問題危機事件身心健康其它

8. 對您來訪原因的詳細描述

9. 過往重大負性生活事件

無受傷生病親友亡故家人失業(yè)法律訴訟父母離異學(xué)業(yè)遇挫分手失戀其它

10. 當(dāng)前是否正在經(jīng)歷軀體疾病

否是

11. 個人精神類疾病史

無有

12. 家族精神類疾病史

無有

13. 您是否有自傷或自殺

否自傷或自殺想法自傷行為自殺行為

14. 既往咨詢經(jīng)歷

無有

15. 您前來咨詢希望達成的目標(biāo)是什么

16. 您在多大程度上能夠接受清晰、可操作的咨詢方式

不能

極能

17. 其它您希望咨詢師了解的信息

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