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糖尿病患者自我管理與生存質(zhì)量調(diào)查問卷
尊敬的患者：
您好！非常感謝您抽出寶貴時間參與本次問卷調(diào)查。本問卷旨在探究糖尿病患者的自我管理行為與生存質(zhì)量之間的關(guān)系，以便為臨床護(hù)理工作提供更精準(zhǔn)的指導(dǎo)，從而更好地幫助患者控制病情、提高生活質(zhì)量。問卷采用匿名填寫形式，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，您的個人信息將被嚴(yán)格保密，請您放心作答。答案不分對錯，請您閱讀題目時結(jié)合自己實情況況，選擇一個與真實情況最接近的答案。謝謝您的配合。
一：基本信息
1.
性別
男
女
2. 年齡
3. 居住地
城鎮(zhèn)
農(nóng)村
4. 居住情況
與配偶居住
與子女居住
獨居
與配偶、子女同住
5. 文化程度
小學(xué)以下
初中
高中/中專
大專/本科及以上
6. 婚姻情況
未婚
已婚
離異
喪偶
7. 職業(yè)
在職
務(wù)農(nóng)
個體戶
學(xué)生
退休
其他
8. 家庭人均收入
<2000
2000~5000
>5000
9. 醫(yī)保類型
農(nóng)合
城鎮(zhèn)醫(yī)保
自費
商業(yè)醫(yī)療保險
10. 住院次數(shù)
<5次
5-10次
>10次
11. 確診糖尿病病程
<1年
1~10年
>10年
12. 是否進(jìn)行血糖自我監(jiān)測
是
否
13. 治療方式
單純飲食控制
服降糖藥
胰島素
運動
其他
14. 是否有糖尿病相關(guān)并發(fā)癥
糖尿病視網(wǎng)膜病變
糖尿病腎病
糖尿病周圍神經(jīng)病變
高血壓
冠心病
無
其他
二：糖尿病自我管理行為量表
以下問題是詢問您過去一周內(nèi)關(guān)于自我管理行為的問題，請您根據(jù)自己的親身感受選擇相對應(yīng)得天數(shù)
15. 在過去的七天中，有幾天，您能遵守健康的飲食計劃？
0
1
2
3
4
5
6
7
16. 在過去的一個月中，您平均每周有幾天按照糖尿病要求合理安排飲食？
0
1
2
3
4
5
6
7
17. 在過去的七天內(nèi)，您有幾天能夠吃一斤以上的蔬菜？
0
1
2
3
4
5
6
7
18. 在過去的一個月內(nèi)，您有幾天吃了水果？
0
1
2
3
4
5
6
7
19. 在過去的七天內(nèi)，您有幾天吃了高脂肪的食物？（如油炸、肥肉、雞皮等）
0
1
2
3
4
5
6
7
20. 在過去的七天中，您有幾天堅持連續(xù)運動30分鐘以上？（指身體持續(xù)活動超過30分鐘，如散步）
0
1
2
3
4
5
6
7
21. 在過去七天中，除了生活和工作外，您有幾天進(jìn)行了輕/中等強(qiáng)度的有氧運動？（慢跑、爬山、游泳等）
0
1
2
3
4
5
6
7
22. 在過去的七天中，您有幾天檢測您的血糖？
0
1
2
3
4
5
6
7
23. 在過去的七天中，您有幾天是按照醫(yī)生建議的頻率檢測血糖的？
0
1
2
3
4
5
6
7
24. 在過去的七天中，您有幾天檢查自己雙腳有無問題（紅腫、破損、水泡等）
0
1
2
3
4
5
6
7
25. 在過去的一周內(nèi)，您有幾天在穿鞋之前檢查鞋子的內(nèi)部？（如鞋子是否平整，鞋內(nèi)是否有異物等）
0
1
2
3
4
5
6
7
26. 在過去的七天中，您有幾天是按照醫(yī)囑服用藥物或者注射胰島素？
0
1
2
3
4
5
6
7
27. 在過去的七天，您有幾天是主動去學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識？
0
1
2
3
4
5
6
7
三：糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表
為對糖尿病患者健康狀況進(jìn)行全面的有效評價，表中的每個問題都是詢問您親自的感受，對符合您個人感受的選項，請進(jìn)行選擇
（一）生理功能
28. 總的來講，糖尿病對您的健康損害有多大？
根本沒損害
有點
有損害（中度）
很損害（重度）
極度損害
29. 您經(jīng)常有皮膚瘙癢，肢端麻木，疼痛等身體不舒適的感受嗎？
根本沒有
偶爾有
有（約一半時間）
經(jīng)常有
總是有
30. 身體不舒適的感覺對您的生活有多大干擾
根本沒干擾
偶爾有
有（約一半時間）
經(jīng)常有
總是有
31. 您是否感覺看東西越來越困難
根本沒有
偶爾有
有（約一半時間）
經(jīng)常有
總是有
32. 視力的下降對您的生活有多的影響
根本沒影響
有點影響
有影響（中度）
很大影響
極大影響
33. 您是否感覺聽清別人講話越來越困難
根本沒有
偶爾有
有（約一半時間）
經(jīng)常有
總是有
34. 聽力的下降對您的日常生活有多大的影響
根本沒有
有點影響
有影響（中度）
很大影響
極大影響
35. 您是否常感到胸痛，胸悶和心悸
根本沒有
偶爾有
有（約一半時間）
經(jīng)常有
總是有
36. 您是否感到皮膚和腳很容易感染
根本不
偶爾有
有（約一半時間）
經(jīng)常有
總是有
37. 皮膚和腳的感染對您的生活有多大的影響
根本沒有影響
有點影響
有影響（中度）
很影響
極大影響
38. 您是否覺得對外界事物的反應(yīng)能力下降了
根本沒下降
有點下降
下降了（中度）
下降很大
下降極大
39. 您是否總感覺饑餓
根本沒有
偶爾有
有（約一半時間）
經(jīng)常有
總是有
（二）心理/精神維度
40. 糖尿病經(jīng)常給您的日常生活帶來麻煩和不便嗎
根本沒有
偶爾有
有（約一半時間）
經(jīng)常有
總是有
41. 您是否經(jīng)常想糖尿病對您意味著什么嗎
根本沒有
偶爾有
有（約一半時間）
經(jīng)常有
總是有
42. 您是否擔(dān)憂會突然死掉
根本不擔(dān)憂
偶爾擔(dān)憂
擔(dān)憂（約一半時間）
經(jīng)常擔(dān)憂
總是擔(dān)憂
43. 飲食控制是否使您感到煩惱
根本沒有
偶爾有
煩惱（約一半時間）
經(jīng)常煩惱
總是煩惱
44. 定期自測尿糖或到醫(yī)院檢查血糖有讓您感到麻煩嗎
根本不麻煩
偶爾感到麻煩
感到麻煩（約一半時間）
經(jīng)常感到麻煩
總是麻煩
45. 您是否因糖尿病而感到緊張或局促不安
根本沒有
偶爾有
有（約一半時間）
經(jīng)常有
總是有
46. 您對您目前的治療效果滿意嗎
極滿意
很滿意
滿意（中度）
很不滿意
極不滿意
47. 您是否相信您能戰(zhàn)勝疾病的困擾
根本不相信
有點不相信
相信
很相信
極相信
（三）社會關(guān)系維度
48. 總的來講，糖尿病對您的人際關(guān)系是否損害
根本沒損害
有點損害
有損害（中度）
很大損害
極度損害
49. 您是否感到因為患有糖尿病而被人嫌棄
根本沒有
偶爾有
有（約一半時間）
經(jīng)常有
總是有
50. 糖尿病對您在家里或單位的地位和作用有影響嗎
根本沒影響
有點影響
有影響（中度）
很大影響
極大影響
51. 您經(jīng)常和周圍的病友交流有關(guān)糖尿病的體驗，問題和知識嗎
根本不交流
偶爾有
有（約一半時間）
經(jīng)常有
總是有
（四）治療維度
52. 您服藥后其是否有過敏，惡心等藥物不良反應(yīng)
根本沒有
偶爾有
有（約一半時間）
經(jīng)常有
總是有
53. 您是否有心悸，頭暈和次疼，虛汗等低血糖反應(yīng)嗎
根本沒有
偶爾有
有（約一半時間）
經(jīng)常有呀
總是有
54. 食物控制對您的生活方式或生活習(xí)慣有多大限制
根本沒有限制
有點限制
有限制（中度）
很受限制
極受限制
再次感謝您對本次調(diào)查的支持與配合！如果您在填寫問卷過程中有任何疑問，請隨時聯(lián)系我。祝您身體健康，生活愉快！
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