您好！這份問(wèn)卷旨在調(diào)查您是否有更年期相關(guān)癥狀出現(xiàn)及健康狀況，我們將對(duì)您的回答嚴(yán)格保密，請(qǐng)您按照實(shí)際情況回答以下調(diào)查問(wèn)卷的問(wèn)題，謝謝您的參與！
5.家庭年收入情況：
6.您的月經(jīng)情況：
7.您的妊娠史：
8.您是否患有以下慢性疾?。?/p>
9.您是否患有以下婦科疾病：
二、測(cè)測(cè)您的絕經(jīng)期相關(guān)癥狀指數(shù)（Kupperman改良評(píng)分）
1.在過(guò)去一月里，你感到潮熱出汗嗎？
2.在過(guò)去一月里，你有感覺(jué)障礙嗎？
3.在過(guò)去一月里，你有失眠嗎？
4.在過(guò)去兩周里，你生活中感到易激動(dòng)嗎？
5.在過(guò)去兩周里，你生活中感到抑郁及疑心嗎？
6.在過(guò)去一月里，你感到眩暈嗎？
7.在過(guò)去一月里，你感到疲乏嗎？
8.在過(guò)去一月里，你感到骨關(guān)節(jié)痛嗎？
9.在過(guò)去一月里，你感覺(jué)到頭痛嗎？
10.在過(guò)去一月里，你感覺(jué)到心悸嗎？
11.在過(guò)去一月里，你感覺(jué)到皮膚蟻?zhàn)吒袉幔?/p>
12.在過(guò)去一年里，你有泌尿系感染嗎？
13.在過(guò)去一年里，你的性生活狀況？
程度評(píng)價(jià)：
三、尿失禁診斷問(wèn)卷 (QUID)
請(qǐng)結(jié)合過(guò)去3個(gè)月里自身和實(shí)際情況，回答下面每一個(gè)問(wèn)題，并選擇最合適的選項(xiàng)。
1.當(dāng)您咳嗽或打噴嚏時(shí)，是否有漏尿現(xiàn)象（即使只是一小滴），漏尿可弄濕外陰，或護(hù)墊，或內(nèi)褲?
2.當(dāng)您彎腰、蹲下、提舉東西時(shí)，是否有漏尿現(xiàn)象（即使只是一小滴），漏尿可弄濕外陰，或護(hù)墊，或內(nèi)褲?
3.當(dāng)您快步走、慢跑、或運(yùn)動(dòng)時(shí)，是否有漏尿現(xiàn)象（即使只是一小滴），漏尿可弄濕外陰，或護(hù)墊，或內(nèi)褲?
4.當(dāng)您入廁后，正在脫褲想小便之前，是否有漏尿現(xiàn)象（即使只是一小滴），漏尿可弄濕外陰，或護(hù)墊，或內(nèi)褲?
5.您是否產(chǎn)生過(guò)強(qiáng)烈的急需排尿的不適感，有來(lái)不及入廁排尿就漏尿（即使只是一小滴）或弄濕外陰的現(xiàn)象?
6.您一旦有突然而強(qiáng)烈的小便愿望，就必須馬上入廁小便?
再次感謝您的答卷！
調(diào)查員：