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三角醫(yī)院門診部門診病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)考試
姓名：
一、單選題（每題5分）
1.主訴的寫作要求以下哪項不正確（）
A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)
B.提示疾病的急性或慢性
C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能
D.指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后
2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)（）
A.客觀、真實、精確、即刻、完整、規(guī)矩
B.客觀、真實、準確、即刻、完整、規(guī)范
C.客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范
D.客觀、真實、精確、及時、完整、規(guī)范
3.門急診病歷書寫時限是（）
A.接診后30分鐘內(nèi)完成
B.接診后10分鐘內(nèi)完成
C.接診后24小時內(nèi)完成
D.就診時及時完成
4.下列不屬于病歷書寫基本要求的是（）
A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語
B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來字跡
C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范
D.文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確
5.依法需要封存病歷時，應(yīng)當(dāng)在誰在場的情況下，對病歷進行共同確認，簽封病歷復(fù)印件。（）
A.醫(yī)院委托代理人、患者
B.醫(yī)院或者醫(yī)院委托代理人、患者或者其代理人
C.醫(yī)院委托代理人、患者代理人
D.醫(yī)院委托代理人、患者或者其代理人
6.普通會診意見記錄一般應(yīng)在多少時間內(nèi)完成。（）
A.24 小時
B.48 小時
C.72小時
D.10 分鐘
7.急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后內(nèi)到場。（）
A.24小時
B.6小時
C.10分鐘
D.5分鐘
8.有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作結(jié)束后完成。（）
A.24小時內(nèi)
B.即刻
C.6小時內(nèi)
D.8小時內(nèi)
9.門急診病歷的保存期限是（）
A.自患者最后就診之日起不少于5年
B.自患者最后就診之日起不少于 10年
C.自患者最后就診之日起不少于 15年
D.自患者最后就診之日起不少于3年
10.醫(yī)生問診對的是（）
A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎
B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎
C.解大便有里急后重嗎
D.你覺得主要是哪里不舒服
二、多選題（每題5分）
1.門急診病歷內(nèi)容包括（）
A.門急診病歷首頁(門急診手冊封面)
B.病歷記錄
C.檢驗報告
D.醫(yī)學(xué)影像檢查資料等
2.復(fù)診病歷包含內(nèi)容主要有（）
A.就診時間和科別
B.主訴、病史
C.必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果
D.診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名
3.門急診搶救記錄描述正確的是（）
A.是在門急診出現(xiàn)危重患者時搶救時書寫的記錄。
B.搶救記錄需要具體到分鐘
C.需要記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)
D.若因特殊情況可以在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記。
4.門急診初診病歷需要包括（）
A.就診時間和科別
B.主訴、現(xiàn)病史、既往史
C.陽性體征，必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果
D.診斷及治療意見和醫(yī)師簽名
5.會診記錄內(nèi)容有哪些?（）
A、會診意見。
B、會診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱。
C、會診時間(會診到達時間與會診記錄時間)
D、會診醫(yī)師簽名。
三、判斷題（每題5分）
1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。（）
A.對
B.錯
2.主訴書寫字數(shù)應(yīng)不超過 18個字。（）
A.對
B.錯
3.年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）
A.對
B.錯
4.急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到時。（）
A.對
B.錯
5.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（）
A.對
B.錯
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