云南西部地區(qū)青少年尋常痤瘡患者調(diào)查問卷（新）

一、一般情況（由被調(diào)查者填寫）

受試者編號

填表日期

姓名

性別

請選擇

年齡

職業(yè)

請選擇

民族

請選擇

身高（cm）

體重（kg）

出生地:

文化程度：

小學(xué)初中高中/中專其他

家族遺傳史

是否

目前是否有其他系統(tǒng)疾?。?/span>

無有其他，具體為

14. 痤瘡疾病持續(xù)時間：初次發(fā)病年齡___歲，本次病程已持續(xù)___年___月

痤瘡就診次數(shù):___次。

二、疾病誘發(fā)及加重是否與下列經(jīng)歷有關(guān)（由被調(diào)查者填寫）

1.日曬

否是，每日在戶外活動：

2.防曬習(xí)慣

否是

防曬習(xí)慣

防曬霜___次/天遮陽傘防曬帽防曬口罩其他

3.護膚習(xí)慣

否是，面部清潔每日___次

是否使用洗面奶

否是

4.化妝品使用

經(jīng)常偶爾沒有

5.飲食習(xí)慣

甜食為主辣食為主油膩食物為主肉食為主素食為主

6.睡眠時間:

＜6小時6-8小時≥8小時

7.睡眠質(zhì)量

好良好一般較差

8.飲酒

否是

9.月經(jīng)周期（月經(jīng)前、月經(jīng)后）

否是

月經(jīng)周期

月經(jīng)前月經(jīng)后

10.精神因素

否是

精神因素

緊張焦慮抑郁悲傷其他

11.排便習(xí)慣

便秘正常腹瀉

12.每日飲水量:

＜500ml500-1000ml1000-2000ml＞2000ml

13.季節(jié)變化

否是

季節(jié)變化

春季夏季秋季冬季

三、家庭經(jīng)濟影響（由被調(diào)查者填寫）

1.家庭經(jīng)濟水平（家庭總年收入）：

①<1 萬元②1-3 萬元③3-5 萬元④5-10萬元⑤10-20 萬元⑥>20 萬元

2.平均每年花費在痤瘡疾病的費用：

①<500 元②<1000 元③<2000 元④<10000元

3.愿意花費在痤瘡疾病的最多費用是多少：

①<500元②<1000元③<2000元④<10000元

四、生活質(zhì)量影響評估（由被調(diào)查者填寫）

皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）

1 最近一周內(nèi)，您的皮膚是否感到癢、劇痛、觸痛或刺痛?

a）極其嚴重b）嚴重c）輕微d）沒有

2 最近一周內(nèi)，您的皮膚問題是否使您感到缺乏自信、沮喪、尷尬或別扭?

a）極其嚴重b）嚴重c）輕微d）沒有

3 最近一周內(nèi)，您的皮膚問題是否影響您逛街購物、打理家務(wù)或整理花園?

a）極其嚴重b）嚴重c）輕微d）沒有

4 最近一周內(nèi)，您是否因為皮膚問題而選擇不同或特殊的衣服?

a）極其嚴重b）嚴重c）輕微d）沒有

5 最近一周內(nèi)，您的皮膚問題是否影響您的社交或休閑活動?

a）極其嚴重b）嚴重c）輕微d）沒有

6 最近一周內(nèi)，您的皮膚問題是否影響了您做體育活動?

a）極其嚴重b）嚴重c）輕微d）沒有

7 最近一周內(nèi)，您的皮膚問題是否影響您工作或者讀書?

a）極其嚴重b）嚴重c）輕微d）沒有

如果“是”:您的皮膚問題在您工作或者讀書方面造成的問題有多大?

a）極其嚴重b）嚴重c）輕微d）沒有

8 最近一周內(nèi)，您的皮膚問題影響您與伴侶、密友或家屬的關(guān)系了嗎?

（a）極其嚴重（b）嚴重（c）輕微（d）沒有

9 最近一周內(nèi)，您的皮膚問題影響您的性生活了嗎?

（a）極其嚴重（b）嚴重（c）輕微（d）沒有

10 最近一周內(nèi)，您的皮膚問題的治療給您帶來了多大的不方便，比如使您家凌亂或者使您花費大量時間?

（a）極其嚴重（b）嚴重（c）輕微（d）沒有

卡迪夫痤瘡殘疾指數(shù)（CADI）

1.過去一個月里內(nèi)，你有因為痤瘡而變得暴躁，沮喪，或者覺得尷尬? (3)非常嚴重

（a）非常嚴重（b）嚴重（c）一點（d）完全沒有

2.過去一個月里內(nèi)，痤瘡有沒有影響到你日常社交生活，社交活動，或者與異性關(guān)系?

（a）非常嚴重，影響所有的活動（b）中等嚴重，影響大多數(shù)的活動（c）偶爾，有些活動（d）完全沒有

3.在過去的一個月里內(nèi)，你有沒有因為痤瘡而避免使用公共換衣設(shè)施或避免穿泳衣／泳褲?

（a）經(jīng)常（b）好多時候（c）偶爾（d）完全沒有

4.你會怎樣形容過去一個月內(nèi)，你對你皮膚外表的感覺?

（a）非常抑郁和凄慘（b）時常關(guān)注擔(dān)心（c）偶爾關(guān)注擔(dān)心（d）沒影響

5.請指出你覺得你現(xiàn)在的痤瘡有多糟?

（a）最糟的情況（b）是一個大問題（c）是一個小問題（d）不會構(gòu)成問題

六、對自尊的影響評估（由被調(diào)查者填寫）

羅森伯格自尊量表（RSES）

1.我感到自己是一個有價值的人，至少與其他人在同一水平上。

A.非常符合B.符合C.不符合D.很不符合

2.我感到自己有許多好的品質(zhì)。

A.非常符合B.符合C.不符合D.很不符合

3.歸根到底，我傾向于覺得自己是一個失敗者。

A．非常符合B.符合C.不符合D.很不符合

4.我能像大多數(shù)人一樣把事情做好。

A.非常符合B.符合C.不符合D.很不符合

5.我感到自己值得自豪的地方不多。

A.非常符合B.符合C.不符合D.很不符合

6.我對自己持肯定態(tài)度。

A.非常符合B.符合C.不符合D.很不符合

7.總的來說，我對自己是滿意的。

A．非常符合B.符合C.不符合D.很不符合

8.我希望我能為自己贏得更多尊重。

A.非常符合B.符合C.不符合D.很不符合

9.我確實時常感到自己毫無用處。

A.非常符合B.符合C.不符合D.很不符合

10.我時常認為自己一無是處。

A.非常符合B.符合C.不符合D.很不符合

六、臨床特征（1、2、3、4由研究者填寫，5由被調(diào)查者填寫）

1.Pillsbury痤瘡分級標(biāo)準(zhǔn)（I級-IV級）:

I級II級III級IV級

2.Fitzpatrick皮膚分型（I級-VI級）:

I（敏感型）II（敏感型）III（正常型）IV（正常型）V（不敏感型）VI（不敏感型）

3.皮膚的類型

①中性皮膚②干性皮膚③油性皮膚④混合性皮膚⑤敏感性皮膚

4（1）皮損部位

①前額②頰部③鼻部④口周④下頜⑥胸部⑦背部⑧其他（首發(fā)部位:）

4（2）皮損類型

①粉刺②丘疹③膿皰④結(jié)節(jié)⑤囊腫⑥瘢痕⑦其他（首發(fā)皮損）

5.自覺癥狀

①瘙癢②疼痛③其他

七、痤瘡嚴重程度評估（由研究者填寫）

1.各分區(qū)分值

I區(qū)（前額）II區(qū)（右頰）III區(qū)（左頰）IV區(qū)（鼻部）V區(qū)（下頦區(qū)）VI區(qū)（胸背部）

八、既往治療情況（由研究人員詢問調(diào)查者后填寫）

1.既往治療情況：

①曾至醫(yī)院就診②自行使用藥物③美容院擠壓及護理④自行擠壓⑤未治療

2.治療的信息來源：

①醫(yī)院②網(wǎng)絡(luò)③其他人④不治療⑤其他_____

3.外用藥物：

維A酸類藥物（阿達帕林凝膠等）抗氧化劑（過氧苯甲酰乳膏等）抗菌藥物（林可霉素、紅霉素、克林霉素、夫西地酸乳膏等）中藥制劑其他_____

73. 維A酸類藥物（阿達帕林凝膠等）

使用時間____年___月，使用頻率_____次/天

74. 抗氧化劑（過氧苯甲酰乳膏等）

使用時間___年___月，使用頻率_____次/天

75. 抗菌藥物（林可霉素、紅霉素、克林霉素、夫西地酸乳膏等）

使用時間___年___月，使用頻率_____次/天

76. 中藥制劑

使使用時間___年___月，使用頻率_____次/天

77. 其他

使用時間___年___月，使用頻率_____次/天

4.口服藥物

抗菌藥物（米諾環(huán)素、多西環(huán)素等）大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等）維A酸類藥物（異維A酸軟膠囊等）抗雄激素類藥物（避孕藥、螺內(nèi)酯、丹參酮等）糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍、潑尼松片等）中藥制劑其他_____

79. 抗菌藥物（米諾環(huán)素、多西環(huán)素等）

使用時間___年___月，使用頻率_____次/天

80. 大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等）

使用時間___年___月，使用頻率_____次/天

81. 使用時間___年___月，使用頻率_____次/天

82. 抗雄激素類藥物（避孕藥、螺內(nèi)酯、丹參酮等）

使用時間___年___月，使用頻率_____次/天

83. 糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍、潑尼松片等）

使用時間___年___月，使用頻率_____次/天

84. 中藥制劑

使用時間___年___月，使用頻率_____次/天

85. 其他

使用時間___年___月，使用頻率_____次/天

5.物理和化學(xué)治療：

紅藍光照射刷酸（果酸、水楊酸、壬二酸、牛奶酸等）激光光電治療（點陣激光、黃金微針、脈沖染料激光等）光動力治療皮損內(nèi)注射治療（曲安奈德、潑尼松龍等）粉刺擠壓其他_____

九、治療后療效分析（由研究人員詢問調(diào)查者后填寫）

1.外用藥物

①藥物種類

維A酸類藥物（阿達帕林凝膠等）抗氧化劑（過氧苯甲酰乳膏等）抗菌藥物（林可霉素、紅霉素克林霉素、夫西地酸乳膏等）中藥制劑其他_____無

88. 維A酸類藥物（阿達帕林凝膠等）

②起效時間:___年___月。

③維持時間:___年___月。

④停藥后復(fù)發(fā)時間:___年___月。

89.

抗氧化劑（過氧苯甲酰乳膏等）

②起效時間:___年___月。

③維持時間:___年___月。

④停藥后復(fù)發(fā)時間:___年___月。

90. 抗菌藥物（林可霉素、紅霉素、克林霉素、夫西地酸乳膏等）

②起效時間:___年___月。

③維持時間:___年___月。

④停藥后復(fù)發(fā)時間:___年___月。

91. 中藥制劑

②起效時間:___年___月。

③維持時間:___年___月。

④停藥后復(fù)發(fā)時間:___年___月。

92.

其他_____

②起效時間:___年___月。

③維持時間:___年___月。

④停藥后復(fù)發(fā)時間:___年___月。

2.口服藥物

抗菌藥物（米諾環(huán)素、多西環(huán)素等）大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等）維A酸類藥物（異維A酸軟膠囊等）抗雄激素類藥物（避孕藥、螺內(nèi)酯、丹參酮等）糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍、潑尼松片等）中藥制劑其他_____無

94. 抗菌藥物（米諾環(huán)素、多西環(huán)素等）