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關于家庭醫(yī)生簽約服務使用情況與改進建議的調查問卷
您的年齡:
18歲以下
18-30歲
31-50歲
51-65歲
65歲以上
您的性別:
男
女
您的狀況:
普通人群
孕產婦
0-6歲兒童
慢性病患者（如高血壓、糖尿病）
其他疾病
失能/半失能
其他__________________
您的職業(yè):
退休人員
在職職工
學生
自由職業(yè)
其他：___________________________
您聽說過“家庭醫(yī)生簽約服務嗎？
非常了解
聽說過但不了解細節(jié)
完全沒聽說過
您是通過哪些渠道了解到家庭醫(yī)生簽約服務的?（可多選）
社區(qū)衛(wèi)生服務中心宣傳（如海報、講座）
醫(yī)院/診所工作人員推薦
家人、朋友或鄰居介紹
政府/社區(qū)公告或宣傳單
電視、廣播等傳統(tǒng)媒體
微信公眾號、短視頻平臺等新媒體
網絡搜索（如百度、知乎）
其他：__________________________________
您認為家庭醫(yī)生的主要職責是:（可多選）
常見病診療
健康管理（如體檢、用藥指導）
慢性病長期跟蹤
緊急醫(yī)療救援
不清楚
您認為家庭醫(yī)生簽約服務的優(yōu)勢是：（可多選）
方便就近就醫(yī)
提供個性化健康指導
減少大醫(yī)院排隊時間
費用更低
不清楚
您目前是否與家庭醫(yī)生簽約?
已簽約
未簽約
您簽約的主要原因是:（可多選）
社區(qū)宣傳推薦
朋友/家人建議
自身健康需求
政策要求
其他：_______________________
您簽約的服務包類型是:
免費包
職工服務包
居民服務包
不清楚
您簽約的方式:
到社區(qū)衛(wèi)生服務中心現場辦理
通過微信小程序/APP線上簽約
由家庭醫(yī)生團隊上門簽約（如入戶服務）
電話聯系社區(qū)衛(wèi)生服務中心預約后簽約
您簽約后是否使用過家庭醫(yī)生服務?
是
否
簽約后，您與家庭醫(yī)生的互動頻率是:
每月至少1次
每季度1次
每年1-2次
從未聯系
您實際使用過的家庭醫(yī)生服務有:（可多選）
門診診療
健康咨詢（如電話/線上）
上門服務（如體檢、護理）
轉診服務
健康講座
其他：___________________________________
您簽約的主要原因是?（可多選）
社區(qū)宣傳動員
免費體檢/藥品優(yōu)惠
藥品優(yōu)惠
慢性病管理需求
政策要求
他人推薦
其他：______________________________
您未使用服務的原因是?（可多選）
不知道如何使用
服務內容與需求不符
不信任醫(yī)生能力
藥品不全
預約困難
更喜歡去大醫(yī)院
其他：__________________________
您對家庭醫(yī)生的服務內容了解多少?
完全了解
了解部分
不太了解
完全不了解
您認為家庭醫(yī)生簽約服務的最大好處是?
優(yōu)先預約專家
免費健康指導
藥品費用降低
不清楚
您是否了解簽約服務的醫(yī)保優(yōu)惠政策?
是（如長處方、報銷比例更高）
否
您認為簽約流程是否方便?
非常方便
比較方便
不太方便
非常繁瑣
您對家庭醫(yī)生團隊的服務能力評價如何?
非常專業(yè)
比較專業(yè)
一般
不專業(yè)
您在簽約后是否遇到過藥品短缺問題?
經常遇到
偶爾遇到
從未遇到
您信任家庭醫(yī)生的診療建議嗎?
完全信任
比較信任
不太信任
完全不信任
您更傾向于通過哪種方式獲得醫(yī)療服務?
家庭醫(yī)生
社區(qū)衛(wèi)生服務中心普通門診
區(qū)級醫(yī)院
三甲醫(yī)院
其他_________
您認為家庭醫(yī)生服務最需要改進的地方是?（可多選）
提高專業(yè)水平
增加藥品種類
簡化預約流程
加強溝通（如定期隨訪）
增加服務項目
其他_________
您對家庭醫(yī)生簽約服務的整體滿意度:
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
非常不滿意
您認為簽約服務中最需要改進的是:（可多選）
服務態(tài)度
專業(yè)能力
響應速度
服務內容（如增加項目）
預約便利性
您未充分使用簽約服務的原因是:（可多選）
不知道如何簽約
對服務內容不了解
認為沒有必要
擔心費用問題
不知道能享受哪些服務
對家庭醫(yī)生不信任
服務流程復雜
沒時間參與
服務效果不明顯
其他___________________
您認為提高簽約服務利用率的有效措施是:（可多選）
加強宣傳教育
增加上門服務頻次
提供更多免費項目
優(yōu)化轉診流程
建立履約激勵機制（如積分兌換）
31. 您對家庭醫(yī)生簽約服務的其他建議: ________________________________________________________
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