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居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)使用情況的調(diào)查問卷

尊敬的居民：

您好！為了更好地了解家庭醫(yī)生政策在社區(qū)的實(shí)施效果，提升服務(wù)質(zhì)量，我們特開展此次問卷調(diào)查。您的回答將對我們非常有幫助，問卷采用匿名形式，請您放心作答。感謝您的支持與配合！

一、個人基本信息
1.性別:
2.年齡:
3.醫(yī)療保險類型:
二、個人健康情況
1.您認(rèn)為您的健康狀況如何?
2.您是否患有慢性病?（慢性病是指高血壓、糖尿病、冠心病等）
3.您認(rèn)為體檢的重要程度如何？

4.您在遇小?。ㄈ绺忻鞍l(fā)燒、腸胃炎等）時的處理方式是怎么樣的？

三、家庭醫(yī)生知曉度情況
1.您是否知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)?
2.您最初是通過什么渠道了解到家庭醫(yī)生的?（可多選）
3.您知道家庭醫(yī)生簽約后可以享受哪些優(yōu)惠政策嗎?（可多選）
四、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用情況
1.您是否簽約了家庭醫(yī)生?
2.（若已簽約）您簽約的原因是?（可多選）
3.（若已簽約）您認(rèn)為簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的費(fèi)用合理嗎?
4.（若已簽約）過去一年，您接受家庭醫(yī)生提供服務(wù)的次數(shù)是?
5.（若已簽約）過去一年，家庭醫(yī)生向您進(jìn)行回訪并進(jìn)行健康評估與指導(dǎo)（含慢性疾病管理）的次數(shù)是?
6.（若已簽約）您認(rèn)為聯(lián)系所簽約家庭醫(yī)生的方便程度如何?
7.（若已簽約）過去一年，您主動向家庭醫(yī)生進(jìn)行健康咨詢的次數(shù)是?
8.（若已簽約）您覺得家庭醫(yī)生對您的健康幫助大嗎?
9.（若已簽約）請您根據(jù)對下列家庭醫(yī)生提供服務(wù)的需求情況，進(jìn)行“?”。
  • 不需要
  • 有需求
  • 需求強(qiáng)烈
建立健康檔案
健康咨詢
為老人提供體檢和中醫(yī)體質(zhì)辨識服務(wù)
高血壓、糖尿病病人不少于4次健康隨訪和1次常規(guī)體格檢查
為產(chǎn)婦提供健康體檢、產(chǎn)前隨訪、產(chǎn)后視訪等服務(wù)
為0-6歲兒童提供健康體檢、接種疫苗、血常規(guī)檢測等服務(wù)
預(yù)約就診、轉(zhuǎn)診
健康管理計劃
10.（若未簽約）您未與家庭醫(yī)生簽約的原因是?（可多選）
11.您希望通過家庭醫(yī)生簽約可以提供什么樣的醫(yī)療服務(wù)?（可多選）
五、對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看法
1.過去一年，您到基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的次數(shù)是?
2.從距離來看，您認(rèn)為到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的方便程度如何?
3.您在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)候診的時間您能接受嗎?
4.您認(rèn)為基層報銷比例合理嗎?
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