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骨科日間手術(shù)患者出院準備度現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素調(diào)查問卷

尊敬的患者朋友:您好！
患者術(shù)后出院準備度能夠反應(yīng)出患者出院回家進行后續(xù)康復(fù)的實際需求，本研究旨在了解患者出院準備度現(xiàn)狀，以期能夠提供更符合日間手術(shù)患者需求的醫(yī)療護理服務(wù)。本問卷僅用于學(xué)術(shù)研究，不會泄露任何個人隱私，也不會對您造成任何不良影響。請您根據(jù)您的實際情況如實選擇和填寫以下所有項目。
衷心感謝您的配合和支持，祝您早日康復(fù)！
一、一般資料問卷
性別
年齡（）歲
文化程度: 
請選擇
職業(yè):
請選擇
婚姻狀況:
請選擇
居住方式:
請選擇
主要照顧者:
請選擇
子女個數(shù):
請選擇
目前居住地:
請選擇
醫(yī)療費用支付方式:
請選擇
日間手術(shù)類別:
請選擇
手術(shù)部位:
請選擇
手術(shù)名稱:
手術(shù)級別：
請選擇
二、出院準備度量表
為了解您的出院準備度情況，請根據(jù)您的實際情況填寫，在0-10的數(shù)字中選取一個數(shù)字來代表你出院時的準備情況。數(shù)字越大狀態(tài)越好。
1.您的身體狀況已經(jīng)準備好出院回家了嗎?
2.您如何描述今天的體力?
3.您如何描述今天的活力或精力?
4.請描述在今天出院時你對自己身體照顧的能力?如洗漱、行走、如廁。
5.你知道多少關(guān)于出院返家后需要自我照顧的事項?
6.在家中你能夠處理日常生活需求的程度?
7.在家中你能夠執(zhí)行個人自我照顧的程度?如衛(wèi)生、洗澡、如廁、吃飯。
8.在家中你能夠執(zhí)行醫(yī)療照護的程度?如傷口處理、運動、康復(fù)、服藥、支具佩戴。
9.在出院返家后，你可以獲得的情感支持程度?
10.出院返家后，在個人照顧方面你可以獲得多少協(xié)助?
11.出院返家后，在居家活動方面你可以獲得多少協(xié)助?如煮飯、購物、幼兒照顧等。
12.出院返家后，在醫(yī)療照護需求方面你可以獲得多少協(xié)助?如用藥、換藥。
三、社會支持評定量表
1.你有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?
2.近一年來，你
3.你與鄰居
4.你與同事
5.從家庭成員得到的支持和照顧
  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員
6.過去，你在遇到緊急情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持或解決實際問題的幫助來源有
7.過去，你在遇到困難時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持或解決實際問題的幫助來源有
8.你遇到煩惱時的傾訴方式
9.你遇到煩惱時的求助方式
10.對于團體（如黨團組織、宗教組織、工會、學(xué)生會組織），你
四、狀態(tài)-焦慮問卷
下面列出的是一些人們常常用來描述他們自己的陳述。請閱讀每一個陳述，然后選擇一個最能表示你現(xiàn)在狀態(tài)的感覺。回答沒有對錯之分，不要對任何一個陳述花太多的時間去思考，但說給的回答是你現(xiàn)在最恰當(dāng)?shù)母杏X
  • 完全沒有
  • 有些
  • 中等程度
  • 非常明顯
1.我感到心情平靜
2.我感到安全
3.我是緊張的
4.我感到緊張束縛
5.我感到安逸
6.我感到煩亂
7.我正在煩惱，感到這種煩惱超過了可能的不幸
8.我感到滿意
9.我感到害怕
10.我感到舒適
11.我有自信心
12.我覺得神經(jīng)過敏
13.我極度緊張不安
14.我優(yōu)柔寡斷
15.我是輕松的
16.我感到心滿意足
17.我是煩惱的
18.我感到慌亂
19.我感覺鎮(zhèn)定
20.我感到愉快
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