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問卷調(diào)查

一、個人情況
1. 姓名
2. 性別：
3. 年齡：
4. 身高：
5. 體重：
6. 職業(yè)：
8. 7.?文化程度：________
9. 8.?婚姻狀況：________
10. 9. 民族:____________
二、相關疾病及并發(fā)癥史
（一）自身疾病情況
1.?是否曾被診斷患有以下疾?。啥噙x，若有請注明診斷時間、治療情況）：
2.?目前是否有身體不適癥狀（如心前區(qū)憋悶、體力下降等）：
（二）家族疾病史
16. 1.?父親患有：□高血壓 □冠心病 □其他（請注明：________ ）
17. 2.?兄弟姐妹及其他直系親屬（父母、子女等）疾病情況：________
18. 1.?近期是否做過體檢：□是（體檢時間：________ ，體檢機構(gòu)：________ ） □否
19. 2.?若有體檢，主要異常指標（如血壓、血脂、血糖、心電圖等）：________
四、行為習慣（吸煙飲酒 ）
1.?吸煙情況：
2.?飲酒情況：
1.?日常飲食頻率（可按一日三餐及加餐情況填寫，示例：早餐：每周[X]次在家吃，[X]次在外吃 ）
飲食情況
2. 常吃食物種類及頻率
25. 3.?口味偏好：口味重，對鹽、油、糖的偏好情況（可描述日常飲食咸淡、是否喜歡甜食、油膩食物等 ）：________
26. 4.?飲水情況：每日飲水量大概：________ ，飲水種類：□白開水 □茶水 □飲料（具體：________ ） □其他（________ ）
六、身體活動量
28. 1.?日常身體活動類型（如工作時久坐久站、是否有散步等活動 ）：退休前工作繁忙，久坐久站時間較多，退休后日?；顒樱篲_______
2. 每周身體活動頻率及時長（可分類填寫，如散步、家務等 ）
30. 3.?運動習慣（是否有規(guī)律運動，如慢跑、打太極等 ）：□有（運動項目：________ ，頻率：________ ，每次時長：________ ） □無 ，不運動原因：________
七、健康素養(yǎng)
32. 1.?對健康知識（如疾病預防、合理膳食、運動保健等知識 ）的了解程度（可簡單描述，如知道哪些疾病相關知識、健康生活方式認知等 ）：________
33. 2.?獲取健康知識的渠道（如電視、報紙、網(wǎng)絡、醫(yī)生講解等 ）：________
34. 3.?當感覺身體不適時，通常的處理方式（如自行買藥、就醫(yī)、觀察等 ）：________
八、心理健康情況
36. 1.?近期情緒狀態(tài)（可描述是否有焦慮、抑郁、煩躁等情緒，或情緒總體感受 ）：________
37. 2.?是否存在壓力及壓力來源（如生活、健康擔憂等 ）：________
38. 3.?應對心理壓力的方式（如和家人傾訴、運動、獨處等 ）：________
39. 4.?睡眠情況（入睡難易、睡眠時長、是否多夢易醒等 ）：________
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