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氨基酸(15)腹透液: 患者的使用體驗與營養(yǎng)改善狀況調(diào)查問卷
基本信息:
姓名:
電話:
醫(yī)院名稱:
2. 1.您科室目前管理的腹透患者總數(shù)約:____人,其中營養(yǎng)不良患者占比____%。
3. 2.本次隨訪患者已接受腹膜透析治療時長:____個月。
3.該患者合并情況(多選):
A.糖尿病
B.營養(yǎng)不良
C.高血壓/心衰
D.其他:
4.該患者,當前使用的腹透液類型(可多選):
A.葡萄糖腹透液
B.中性腹透液
C.艾考糊精腹透液
D.氨基酸腹透液
5.該患者,當前常用葡萄糖液濃度:
A.1.5%
B.2.5%
C.4.25%
6.在使用葡萄糖腹透液過程中,該患者主要臨床問題是(可多選):
A.血糖控制不佳
B.體重/水鈉潴留
C.腹膜超濾不足
D.營養(yǎng)狀況不理想
8. 7.開始使用氨基酸腹透液時,該患者的血清白蛋白水平為:____ g/dL;當前使用頻次:____次/日。
8.該患者,常用的氨基酸腹透液使用時段:
A.早晨餐后
B.中午餐后
C.晚間餐后
D.其他:
10. 9.該患者使用氨基酸腹透液后,最近一次檢測血清白蛋白:____ g/dL。
10.與使用氨基酸腹透液前相比,該患者的血清白蛋白水平變化為?
A.上升
B.下降
C.無變化
11.該患者使用氨基酸腹透液期間,是否出現(xiàn)不良反應(yīng)?
A.是(請注明:)
B.否
12.最近一次隨訪中,患者是否有其他改善表現(xiàn)(可多選):
A.炎癥指標下降
B.食欲/體力改善
C.體重增加
D.無明顯變化
E.其他:
13.患者近期飲食蛋白攝入量是否達標?
A.≥1.0 g/kg/d
B.0.8–0.99 g/kg/d
C.<0.8 g/kg/d
D.不清楚
14.患者在使用氨基酸腹透液期間,血糖控制情況:
A.穩(wěn)定
B.較前改善
C.較前惡化
D.無監(jiān)測
15.您認為該患者應(yīng)用氨基酸腹透液的主要目的(可多選):
A.改善營養(yǎng)狀況
B.替代部分葡萄糖液
C.改善血糖控制
D.減少葡萄糖負荷/體重管理
16.您對氨基酸腹透液在該患者中的總體療效評價:
A.明顯有益
B.有一定益處
C.效果一般
D.無明顯益處
17.該患者對氨基酸腹透液的依從性:
A.良好(按醫(yī)囑規(guī)律使用)
B.一般(偶爾漏用)
C.差(經(jīng)常漏用/拒用)
18.您認為該患者目前的腹透液方案是否需要調(diào)整?
A.是(調(diào)整方向:)
B.否(原因:)
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