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中學留守兒童心理健康調查問卷
親愛的同學：
你好！這是一份關于了解你們基本情況的調查問卷，請你根據(jù)你個人的實際情況，認真填寫以下內容.
一、基礎信息
1. 你的性別:
男
女
2. 父母外出務工情況（可多選）:
父親外出
母親外出
3. 父母外出務工時長:
A. 1年內
B. 1年—3年
C. 4—5年
D. 5年以上
4. 主要照顧你的人（監(jiān)護人）:
爺爺奶奶/外公外婆
叔叔阿姨等親戚
自己住
其他:
5. 你和父母多久聯(lián)系一次?
A. 每天
B. 2-3天一次
C. 每周一次
D. 每月1-2次
E. 很少聯(lián)系
6. 你是否會擔心父母在外工作的安全?
A. 從不
B. 偶爾
C. 經常
D. 幾乎每天
7. 你是否因為“父母不在身邊”而感到自卑，怕被同學嘲笑?
A. 從不
B. 偶爾
C. 經常
D. 幾乎每天
8. 你的學習習慣更接近哪種?
A. 按時完成作業(yè)，主動學習
B. 需要提醒才寫作業(yè)
C. 經常拖延作業(yè)
D. 幾乎不學習
9. 你使用手機/玩游戲的情況是?
A. 每天1小時內，只用來學習/聯(lián)系家人
B. 每天1-2小時，兼顧娛樂
C. 每天2小時以上，控制不住想玩
D. 沉迷游戲，影響學習/睡覺
二、情緒狀態(tài)
10.心情時好時壞
A. 無
B. 偶爾
C. 時有
D. 經常
E. 總是
11.感到緊張或容易緊張
A. 無
B. 偶爾
C. 時有
D. 經常
E. 總是
12.容易哭泣
A. 無
B. 偶爾
C. 時有
D. 經常
E. 總是
4.感到前途沒有希望
A. 無
B. 偶爾
C. 時有
D. 經常
E. 總是
5.坐立不安，心神不定
A. 無
B. 偶爾
C. 時有
D. 經常
E. 總是
6.無緣無故地忽然感到害怕
A. 無
B. 偶爾
C. 時有
D. 經常
E. 總是
7.感情容易受到別人的傷害
A. 無
B. 偶爾
C. 時有
D. 經常
E. 總是
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