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慢性失眠療效觀察（調(diào)查者使用）

記錄患者信息

1. 患者姓名：

2. 填寫(xiě)日期：

3. 第幾次填寫(xiě)該量表

第1次第2次第3次第N次

4. 舌色

淡紅淡白紅絳青紫舌尖紅瘀斑瘀點(diǎn)

5. 舌形

老舌嫩舌胖大舌瘦舌齒痕舌點(diǎn)刺舌裂紋舌

6. 苔質(zhì)

薄苔厚苔潤(rùn)苔燥苔膩苔少苔剝苔無(wú)苔

7. 脈象

弦脈細(xì)脈數(shù)脈滑脈弱脈沉脈緩脈澀脈虛脈緊脈

8. 患者服用西藥藥物

9. 患者每次服藥量

10. 患者服藥頻率

QD/QNBIDTID其他

11. 患者減藥后是否有以下感覺(jué)

否
中度
重度

不真實(shí)感

對(duì)噪音敏感

對(duì)光線(xiàn)敏感

對(duì)異常氣味敏感

對(duì)觸碰敏感

口中有異味

肌肉痛

肌肉抽搐

發(fā)抖或打顫

針扎感

頭暈

感到虛弱疲勞

感到惡心想嘔

眼睛疼痛

感到憂(yōu)傷

感到原本靜止的東西在運(yùn)動(dòng)

能夠看到或聽(tīng)到原本不存在的東西或聲音(幻覺(jué))

不能控制自己的運(yùn)動(dòng)

健忘，記憶力減退

胃口差，失去食欲

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