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慢性失眠療效觀察（患者使用）

此問卷旨在了解您的睡眠相關(guān)情況，
填寫完此問卷需要5-6分鐘的時間。
1. 您的姓名：
2. 填寫日期：
3. 您是第幾次填寫該問卷
4. 身高（厘米）
5. 體重（公斤）
6. 請輸入您的手機號碼：
7. 性別
8. 出生年份
9. 民族
10. 文化程度
11. 婚姻
12. 是否飲酒、濃茶、濃咖啡或其他功能性飲料（如紅牛、魔爪等）
匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表
13. 過去1個月，您晚上幾點開始上床睡覺？（24小時制，只填數(shù)字）
14. 過去1個月，您每晚需要多少分鐘才能入睡？
15. 過去1個月，您每天早上幾點起床？（24小時制，只填數(shù)字）
16. 過去1個月，您每夜實際睡眠幾個小時？（注意：不等于臥床時間，而是處于睡眠中的時間）
17. 過去1個月，入睡困難，不能在30分鐘內(nèi)入睡
18. 過去1個月，在夜間睡眠中易醒或早醒
19. 過去1個月，在夜間睡眠時去廁所
20. 過去1個月，睡眠時呼吸不暢
21. 過去1個月，咳嗽或鼾聲高
22. 過去1個月，睡覺時感到冷
23. 過去1個月，睡覺時感到熱
24. 過去1個月，睡覺時做噩夢
25. 過去1個月，睡覺時疼痛不適
26. 過去1個月，存在其他影響睡眠的事情
27. 過去1個月，您認為自己的睡眠質(zhì)量：
28. 過去1個月，您是否經(jīng)常要服藥才能入睡？
29. 過去1個月，您在日常生活中（開車、工作等），感到困、疲倦嗎？
30. 過去1個月，您在積極完成事情時，會感到精力不足嗎？
31.

請您根據(jù)自己的體驗回答下列問題

  • 沒有
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
入睡困難
睡中夢多
整夜都睡不著
醒后不能再睡
睡覺經(jīng)常醒過來
胃脘痛嗎
腹部脹滿
酸水上泛咽喉
痰多
惡心感
胸悶
常感到煩躁不安
口干
口苦
便秘或大便干燥
晚上有出汗
間歇性發(fā)熱
手足心和心胸煩熱
耳鳴
腰酸
感到疲乏
白天有出汗
感到?jīng)]有力氣不想講話
膽小，容易被嚇
心慌
四肢麻木
感到頭暈眼花
眼睛干澀
怕冷
手腳冰涼
晚上小便多
經(jīng)常嘆氣
悶悶不樂
脅肋部脹滿
身上有刺痛感
口唇青紫
32.

抑郁自評量表(SDS)

  • 沒有或很少時間
  • 小部分時間
  • 相當多時間
  • 絕大部分或全部時間
覺得悶悶不樂，情緒低沉
覺得一天之中早晨最好
一陣陣地哭出來或是想哭
晚上睡眠不好
吃的和平時一樣多
與異性接觸時和以往一樣感到愉快
發(fā)覺我的體重在下降
有便秘的苦惱
心跳比平時快
無緣無故感到疲乏
頭腦和平時一樣清楚
覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難
覺得不安而平靜不下來
對將來抱有希望
比平常容易激動
覺得做出決定是容易的
覺得自己是個有用的人，有人需要我
我的生活過得很有意思
認為如果我死了別人會生活的更好些
平常感興趣的事我仍然感興趣
33.

焦慮自評量表(SAS)

  • 沒有
  • 小部分時間
  • 相當多時間
  • 絕大部分時間
覺得比平時容易緊張或著急
我無緣無故地感到害怕。
我容易心里煩亂或覺得驚恐
我覺得我可能將要發(fā)瘋
我覺得一切都很好
我手腳發(fā)抖打顫
我因為頭疼、頭頸痛和背痛而苦惱
我感到容易衰弱和疲乏
我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著
 我覺得心跳得很快
我因為一陣陣頭暈而苦惱
我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的
我呼氣、吸氣都感到很容易
手腳麻木和刺痛
因為胃痛和消化不良而苦惱
常常要小便
手腳常常是干燥溫暖的
我怕臉紅發(fā)熱
容易入睡，并且一夜睡得很好
做噩夢
MYMOP量表
34. 癥狀1：寫一個最困擾你的癥狀
35. 這個癥狀1一周以來的嚴重程度
36. 不論是連續(xù)出現(xiàn)還是間斷出現(xiàn)，您存在的這個癥狀1有多久了？
37. 現(xiàn)在有在用藥物治療這個癥狀1嗎？
38. 寫出該藥物的名稱和每天使用量
名稱
使用量
39. 您減少使用這些藥物有多重要？
40. 您對于癥狀1來說，您認為不吃藥有多重要？
41. 癥狀2：還有沒有另一個困擾你的癥狀
42. 這個癥狀2一周以來的嚴重程度
43. 寫一項對你而言很重要的活動（身體上、社會上或精神上的），或由你的疾病導(dǎo)致很難或者不能完成的活動。
44. 這個活動一周以來好壞程度
45. 最后，您如何評價自己一周以來總體的健康狀況
辛苦您完成問卷！
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