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社區(qū)老年高血壓患者自我管理行為現(xiàn)狀調(diào)查問卷

親愛的社區(qū)居民:您好!為深入了解社區(qū)老年高血壓患者自我管理行為的現(xiàn)狀,目前正在進行社區(qū)實地調(diào)研。本次調(diào)查所收集到的調(diào)查數(shù)據(jù)會得到嚴(yán)格保密且只會用于學(xué)術(shù)研究,該問卷的回答無對錯之分,您只需根據(jù)您的具體情況和實際感受,選擇相應(yīng)的選項。希望您能花費一點寶貴的時間,衷心感謝您的信任和支持!祝您身體健康,萬事順意。
一、個人基本信息
1. 性別
2. 年齡
3. 文化程度
4. 婚姻狀況
5. 居住情況
6. 個人月均收入
7. 醫(yī)療費用支付方式
8. 目前身高:_________cm
9. 目前體重:_________kg
10. 吸煙狀況
11. 吸煙頻率
12. 喝酒頻率
13. 通常飲用酒的種類
14. 通常每次飲酒的量(1兩=50ml)
15. 總體看來,您自認為自己的身體狀況?
二、疾病相關(guān)信息
16. 有無高血壓
17. 有無高血壓家族史
18. 高血壓病程:_________年
19. 目前高血壓等級
20. 合并的慢性病
21. 經(jīng)常服用的高血壓藥物有幾種
三、高血壓病人自我管理行為評估量表
22. 下列 共有33 個條目描述的是高血壓患者在自我管理過程中出現(xiàn)的一些行為,每個條目對應(yīng)“從不”、“很少”、“有時”、“經(jīng)?!薄ⅰ翱偸恰蔽鍌€頻次選項。請您根據(jù)患高血壓以來自身在這些行為上的實際發(fā)生情況,在對應(yīng)的選項上做出標(biāo)記,所有條目均為單選,請勿多選或漏選。
  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
飲食管理
1.控制鈉鹽的攝入,少吃過咸的食物(如咸菜、泡菜、酸菜、大醬、膨化食品、火腿腸等)
2.少吃高脂食物(如肥肉、奶油、雪糕、油炸食品等)
3.少吃膽固醇高的食物(如動物內(nèi)臟、魚子、蛋黃等)
4.選擇適量優(yōu)質(zhì)蛋白食物(如牛奶、魚、瘦肉、大豆等)
5.選擇適量降壓食物(如芹菜、蘿卜、胡蘿卜、木耳等)
6.少吃刺激性強的食物(如辣椒、過冷、過熱食物等)
7.多吃新鮮蔬菜水果
8.注意營養(yǎng)均衡
9.控制體重
10 多食富含纖維食物,防止大便干燥
用藥管理
11.按醫(yī)生處方藥量服降壓藥
12.按醫(yī)生處方服藥時間服降壓藥
13.按醫(yī)生處方服法要求服降壓藥
14.堅持長期規(guī)律服用降壓藥
情緒管理
15.努力改變自己的急躁性格
16.血壓升高頭暈時,我會靜下心來休息
17.心情激動時努力平復(fù)心情
18.遇事生氣時控制自己的情緒
19.為某事?lián)臅r勸說自己放寬心
20.患高血壓后努力控制情緒,盡量保持平常心
21.保持情緒穩(wěn)定,避免情緒波動
工作與休息管理
22.平時生活時注意做事放慢速度
23.根據(jù)血壓情況適當(dāng)做些家務(wù)(如買菜、打掃衛(wèi)生等)
24.根據(jù)血壓情況,使用省力節(jié)力工具(如洗衣機)來減少家務(wù)活
25.感覺疲勞時就停下來休息
26.根據(jù)血壓情況調(diào)整工作(家務(wù)活)的時間、量和內(nèi)容
病情監(jiān)測
27.如果患高血壓≤5 年時,一年檢查一次血生化,血糖、腎功能、眼底、心電圖;如果患高血壓>5 年時,一年檢查一次血生化,血糖、心電圖、超聲心電圖、腎功能、眼底、腦 CT、下肢動脈彩超、頸部彩色多普勒超聲檢查
28.高壓 140~159mmHg 或低壓 90~99mmHg時,每日測量 1 次血壓,高壓大于 160mmHg 或低壓大于 100mmHg 時,每日測量 2 次血壓
29.血壓波動(忽高忽低)時咨詢醫(yī)生
30.按血壓分級所要求的時間定期復(fù)查
運動管理
31.進行適宜的鍛煉(如慢跑、步行、太極、扭秧歌等)
32.每周進行 3~5 次身體鍛煉
33.每次運動持續(xù) 30~60 分鐘
四、領(lǐng)悟社會支持量表
23. 下列共有12 個條目與您的社會支持有關(guān),每個問題有 7 個選項,從“極不同意”到“極同意”,請你根據(jù)實際情況選擇合適的唯一選項
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
1.在我遇到問題時有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)會出在我的身旁
2.我能夠與有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)共享快樂與憂傷
3.我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/div>
4.在需要時我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
5.當(dāng)我有困難時有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)是安慰我的真正源泉
6.我的朋友們能真正的幫助我
7.在發(fā)生困難時我可以依靠我的朋友們
8.我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
9.我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
10.在我的生活中有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)關(guān)心著我的感情
11.我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定
12.我能與朋友們討論自己的難題
五、慢性病管理自我效能量表
為了解您開展以下活動時的信心程度,1 至 10 分別對應(yīng)從“毫無自信”到“完全自信”。請您根據(jù)當(dāng)下的實際感受,挑選最符合自身情況的選項
24. 您有多大的信心認為能控制疾病帶來的疲勞,使其不會影響您完成每天想要做的事情?
25. 您有多大的信心認為能控制因疾病引起的身體不適或疼痛,使其不會影響您完成每天想要做的事情?
26. 您有多大的信心認為能控制因疾病引起情緒低落,使其不會影響您完成每天想要做的事情?
27. 您有多大的信心認為能控制現(xiàn)在的其他健康問題或癥狀,使其不會影響您完成每天想要做的事情?
28. 您有多大的信心認為能做到自己采取措施來管理疾病,以減少看病的次數(shù)?
29. 您有多大的信心認為能做到不但遵醫(yī)囑服藥,而且注意飲食、加強鍛煉,通過改善生活方式來降低疾病對日常生活的影響?
本次調(diào)查到此結(jié)束,謝謝您的配合參與。祝您平安順?biāo)臁?/legend>
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