鄭州市社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)模式調(diào)查問卷----老年人卷

尊敬的受訪者：

您好！我們是《鄭州市社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)模式優(yōu)化研究》課題組。旨在了解鄭州社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)在社區(qū)內(nèi)提供的小型嵌入式養(yǎng)老機構(gòu)、日間照料、助餐助浴、醫(yī)療護理、精神文化等養(yǎng)老服務(wù)的實施情況與老年人及家屬需求的滿足情況，為完善服務(wù)、提升養(yǎng)老質(zhì)量提供依據(jù)。

本次調(diào)查采用匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴格保密，您的回答無對錯之分，只需根據(jù)真實情況填寫即可。問卷預(yù)計耗時 10分鐘，感謝您的支持與配合！

鄭州市社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)模式優(yōu)化研究課題組

一、基本信息（請根據(jù)您的實際身份填寫）

（一）您的身份是？

我是 60 歲及以上老人，回答自己的養(yǎng)老需求我是家屬 / 照護者，為家里 60 歲及以上老人回答

1.老年人性別

男女

2.老年人年齡

60-69 歲70-79 歲80-89 歲90 歲及以上

3.老人居住區(qū)域

金水區(qū)二七區(qū)管城回族區(qū)中原區(qū)上街區(qū)惠濟區(qū)鞏義市滎陽市新密市新鄭市登封市

4.老年人居住方式

獨居與配偶同住與子女同住與其他親屬同住其他______（請注明）

5.老年人健康狀況（若存在認知障礙可多選）

健康：生活完全自理，無高血壓、糖尿病等慢性疾病，軀體及心理狀態(tài)良好一般：生活基本自理，僅患有 1-2 種慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。也∏榭刂品€(wěn)定半失能：部分生活需他人協(xié)助，如穿衣、洗澡、如廁等基本活動無法獨立完成失能：生活完全需他人照料，所有日?；顒泳鶡o法獨立進行失智（認知障礙）：存在明顯記憶力衰退、判斷力下降等問題，需專人看護

6.身體自理程度

完全自理：進食、穿衣、洗澡、如廁、床上翻身 / 轉(zhuǎn)移等活動均可獨立完成，無需任何幫助輕度依賴：僅部分活動（如穿脫復(fù)雜衣物、洗澡）需少量協(xié)助或言語指導(dǎo)，大部分活動可獨立完成中度依賴：半數(shù)以上活動（如進食、如廁）需他人部分協(xié)助，無法完全獨立進行重度依賴：所有活動均需他人全面照料，無獨立行動能力

7.退休金及其他收入（含子女贍養(yǎng)、理財收益等）的總和

2000 元及以下2001-4000 元4001-6000 元6001-8000 元8001 元及以上

二、社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)使用情況

1.您或您照護的老人是否使用過社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)？

是否（跳轉(zhuǎn)至第 5 題）

2.從上述您勾選的服務(wù)類型中，按亟需程度排序

日間照料（臨時托養(yǎng)、休息照料）助餐服務(wù)（社區(qū)食堂就餐、送餐上門）助浴 / 助潔服務(wù)（上門洗澡、家庭清潔）長期托養(yǎng)（生活照料、康復(fù)訓(xùn)練等）精神文化服務(wù)（老年學(xué)堂、書畫 / 棋牌活動、代際互動活動）緊急援助（一鍵呼叫、應(yīng)急響應(yīng)）家庭照護支持（照護者培訓(xùn)、喘息服務(wù)）其他______（請注明）

3.使用過的服務(wù)類型與重要程度評分

未使用
1分
2分
3分
4分
5分

1. 日間照料（臨時托養(yǎng)、休息照料）

2.助餐服務(wù)（社區(qū)食堂就餐、送餐上門）

3.助浴 / 助潔服務(wù)（上門洗澡、家庭清潔）

4.長期托養(yǎng)（生活照料、康復(fù)訓(xùn)練等）

5.精神文化服務(wù)（老年學(xué)堂、書畫 / 棋牌活動、代際互動活動）

6.緊急援助（一鍵呼叫、應(yīng)急響應(yīng)）

7.家庭照護支持（照護者培訓(xùn)、喘息服務(wù)）

4.服務(wù)使用頻率：

每天每周 3-5 次每周 1-2 次每月 2-3 次偶爾（如特殊需求時）

5.未使用服務(wù)的主要原因

不知道有該服務(wù)服務(wù)地點太遠 / 交通不便服務(wù)內(nèi)容不符合需求（如沒有失智照護）服務(wù)價格過高，負擔不起擔心服務(wù)質(zhì)量（如護理不專業(yè)、衛(wèi)生差）習(xí)慣家庭養(yǎng)老，無需社區(qū)服務(wù)照護者時間充足，無需額外幫助其他______

三、社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)評價

1.請對以下維度進行滿意度評分

未使用
1分
2分
3分
4分
5分

助餐服務(wù)（口味、衛(wèi)生、送餐時效性）

長期托養(yǎng)（服務(wù)內(nèi)容、專業(yè)度、醫(yī)護資源）

工作人員態(tài)度（耐心、細心、尊重）

設(shè)施適老化（防滑、扶手、無障礙通道、休息環(huán)境）

精神文化活動（豐富度、參與便利性

服務(wù)價格合理性

緊急援助響應(yīng)速度

2.您認為當前服務(wù)存在的主要問題：

服務(wù)種類少，無法滿足個性化需求（如無失智照護、夜間服務(wù)）醫(yī)療人員專業(yè)水平不足（如不會處理突發(fā)疾病）護理人員數(shù)量不夠，照顧不周到（如 1 人照護 6 人以上）服務(wù)時間不靈活（如早晚無服務(wù)、周末不開放）設(shè)施陳舊 / 不足（如沒有康復(fù)設(shè)備、活動空間?。?/label>收費不透明，存在隱性消費與家屬溝通少，不清楚照護情況其他______（請注明）

3.您對社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的信任程度

非常信任比較信任一般不太信任完全不信任

四、社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)需求偏好

1.您或您照護的老人目前最急需的服務(wù)類型

長期托養(yǎng)（如生活照料、康復(fù)訓(xùn)練等）24 小時緊急援助（如夜間突發(fā)疾病響應(yīng)）助餐升級（如定制營養(yǎng)餐、送餐上門時間靈活）醫(yī)療服務(wù)延伸（如定期體檢、醫(yī)保定點結(jié)算）家庭照護者喘息服務(wù)（如短期托養(yǎng)，讓照護者休息）精神慰藉（如陪伴聊天、心理咨詢、代際互動）智慧養(yǎng)老設(shè)備使用（如健康監(jiān)測手環(huán)、一鍵呼叫器，需上門指導(dǎo)）其他______（請注明）

2.對于智慧養(yǎng)老服務(wù)（如健康監(jiān)測手環(huán)、智能床墊、手機 APP 預(yù)約服務(wù)），您的接受度

非常愿意使用（希望盡快配備）比較愿意（了解功能后可使用）不確定（擔心操作復(fù)雜，需家人協(xié)助）不太愿意（怕泄露個人信息）完全不愿意（習(xí)慣傳統(tǒng)服務(wù)方式）

3.若參與 “時間銀行” 互助服務(wù)（低齡老人為高齡老人提供志愿服務(wù)，積累 “時間積分”，未來可兌換同等時長的養(yǎng)老服務(wù)），您的意愿

非常愿意參與比較愿意參與不確定（需了解具體規(guī)則）不太愿意（擔心服務(wù)質(zhì)量）完全不愿意

4.您能接受的社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)月均付費范圍（特指助餐、上門洗浴、日間照料、精神文化生活等基礎(chǔ)服務(wù)）

500 元及以下501-1000 元1001-2000 元2001-3000 元3000 元以上

五、社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)優(yōu)化建議

對于社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)的持續(xù)優(yōu)化，您最希望解決的一個問題是：

您還有其他具體的建議或需求嗎？

若您愿意進一步參與我們的深度訪談，可留下您的姓名與聯(lián)系方式，我們將會贈予您一份精美禮品。若不方便參與可跳過此問題。

姓名：

電話：

請閱讀下方的《填答者協(xié)議》和《隱私條款》

是，我已知曉

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