恩施州留守兒童心理健康發(fā)展調(diào)查問卷

親愛的同學(xué):?
你好！本問卷旨在了解恩施州留守兒童的心理健康狀況，所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于研究目的。請(qǐng)根據(jù)你的實(shí)際情況填寫，感謝你的配合！

第一部分:基本信息?

你的性別:

男女

你的年齡:

6-8歲9-11歲12-14歲15歲及以上

你目前就讀年級(jí):

小學(xué)1-3年級(jí)小學(xué)4-6年級(jí)初中高中/中職

你的留守時(shí)長:

半年以內(nèi)半年-1年1-3年3-5年5年以上

你的父母外出務(wù)工情況:

父母雙方均外出父親外出，母親在家母親外出，父親在家

你目前的主要監(jiān)護(hù)人:

祖父母/外祖父母叔叔/阿姨等親屬獨(dú)自居住其他:

第二部分:心理狀態(tài)評(píng)估?

你經(jīng)常感到孤獨(dú)嗎?

從不偶爾(1-2次/周)有時(shí)(3-5次/周)經(jīng)常(6-10次/周)總是(幾乎每天)

你最近一個(gè)月是否感到緊張、焦慮或煩惱?

是否

你是否有過自卑、自我否定的感受?

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

你目前的學(xué)習(xí)壓力如何?

非常大比較大一般比較小非常小

第三部分:家庭與社交關(guān)系?

你與父母的聯(lián)系頻率:

每天每周1-2次每月1-2次幾個(gè)月一次幾乎不聯(lián)系

當(dāng)你感到難過時(shí)，會(huì)選擇向誰傾訴?

父母監(jiān)護(hù)人老師同學(xué)/朋友無人傾訴其他:

你與同學(xué)的關(guān)系如何?

非常融洽比較好一般不太好經(jīng)常沖突

第四部分:心理健康需求?

你認(rèn)為留守兒童較容易出現(xiàn)的心理問題有哪些?

情感缺失(孤獨(dú)感、缺乏安全感等)低自我價(jià)值感(自卑、自我否定等)情緒障礙(持續(xù)抑郁、焦慮等)社交障礙(社交回避、過度依賴等)其他:

你認(rèn)為應(yīng)該如何解決或緩解留守兒童的心理健康問題?

增加親子交流機(jī)會(huì)學(xué)校完善心理健康服務(wù)提供自助成長資源(如圖書)數(shù)字賦能開發(fā)自助平臺(tái)(如APP)號(hào)召社會(huì)關(guān)愛留守兒童政策支持(改革學(xué)籍制度等)其他:

你希望獲得哪些方面的心理幫助?

情緒管理人際關(guān)系學(xué)習(xí)壓力家庭關(guān)系自我認(rèn)知其他:

感謝你的參與！?

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