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企業(yè)用戶心理健康咨詢預(yù)約登記表(通用)

       為維護您 (來訪者)的權(quán)益、明確責(zé)任,特制定本《知情同意書》,以保證心理咨詢服務(wù)順利進行。

       提示:以下如有您不理解的條款或術(shù)語,可以要求預(yù)約顧問或咨詢師進行解釋。

知情同意書

        一、工作依據(jù)

        心理咨詢服務(wù)將嚴(yán)格依照《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》(2018年修正)、《中國心理學(xué)會臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則》(第二版)、《網(wǎng)絡(luò)心理咨詢倫理規(guī)范實施細則》及其它相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)通用規(guī)范為來訪者提供服務(wù)。

        二、咨詢設(shè)置

        1.咨詢形式為線下面詢(在中科院心理所內(nèi)部咨詢室)或線上視頻(騰訊會議APP)。

        2.心理咨詢每次為 50 分鐘,如有連續(xù)咨詢需要的,一般每周一次,也可根據(jù)實際需求進行調(diào)整。心理咨詢一般在固定的時間開始、固定時間結(jié)束,請?zhí)崆邦A(yù)留充足時間,并確保網(wǎng)絡(luò)通暢、咨詢環(huán)境安全無打擾。

        3.工作時間內(nèi)(每周一到周日的9點-17點,法定節(jié)假日除外),預(yù)約顧問會第一時間處理您的預(yù)約信息,具體咨詢時間由您和咨詢師雙方來確定。如想更改或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢,請至少提前24小時告知;如遇突發(fā)狀況,請及時聯(lián)系咨詢顧問進行溝通處理。無故缺席咨詢的將視為使用了一次機會(線上咨詢的,咨詢師最多在線等待25分鐘且不延時)。

        4.原則上,咨詢師將分別在每次咨詢會談開始后和結(jié)束前,邀請您填寫評估咨詢效果及咨詢過程的問卷,旨在幫助咨詢師有機會了解來訪者對于咨詢的真實想法和反饋,以此為契機雙方做更充分的討論。

        5.如有需要,來訪者可直接向咨詢師或通過預(yù)約顧問了解咨詢師的資質(zhì)及專業(yè)背景信息。

        6.來訪者有義務(wù)以積極主動的態(tài)度對待咨詢,努力實現(xiàn)自我成長。

        三、保密原則

        1.您在咨詢中的一切資料,包括個人信息、咨詢記錄、各種心理測評結(jié)果及解釋,咨詢師均應(yīng)嚴(yán)格保密,不得泄漏給第三方。但以下幾種情況除外(保密例外):

        (1) 來訪者的談話內(nèi)容涉及危及自己或他人生命、自由財產(chǎn)及安全的情況時;

        (2) 來訪者的談話內(nèi)容涉及嚴(yán)重違反法律規(guī)定時;

        (3) 來訪者自愿對第三方公開時;

        (4) 行政、司法機關(guān)強制命令時。

        2.上述保密例外情況將不受保密原則的約束。如遇危機情況時,我們將采取必要的保護措施,盡可能防止意外事件的發(fā)生(包括但不限于:通知單位負(fù)責(zé)人、緊急聯(lián)絡(luò)人)。我們會確保將信息的披露程度限制在最小范圍內(nèi)。

        3.為了提升專業(yè)勝任力,咨詢師有可能在某個專業(yè)環(huán)境里(如督導(dǎo)),提出你的個案作為學(xué)習(xí)素材,但是會確保隱去有可能造成個人隱私暴露的任何信息。

        四、轉(zhuǎn)介與終止咨詢

        1.來訪者如認(rèn)為某位咨詢師可能無法繼續(xù)幫助自己,經(jīng)咨訪雙方協(xié)商后可申請更換咨詢師,我們將盡可能為來訪者重新匹配合適的咨詢師。

        2.咨詢師也可以根據(jù)來訪者的具體情況,經(jīng)咨訪雙方協(xié)商后提出轉(zhuǎn)介建議。

        五、突發(fā)事件處理

        來訪者在咨詢過程中,有可能出現(xiàn)以下突發(fā)情況:

        1.有精神病性癥狀發(fā)作;

        2.出現(xiàn)自殺、自傷,或傷害他人的行為。

        以上情況如在咨詢時間內(nèi)發(fā)生,咨詢師會及時聯(lián)系其單位負(fù)責(zé)人、緊急聯(lián)絡(luò)人或通知醫(yī)院、公安局等公共機構(gòu)。如因來訪者提供虛假信息導(dǎo)致無法聯(lián)系到其緊急聯(lián)絡(luò)人的,后果由來訪者自行承擔(dān)。對于非咨詢時間內(nèi)發(fā)生的上述問題,咨詢師不承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

         六、來訪者承諾

        1.我保證提供的個人信息真實有效,如因提供不實信息給本人或他人造成不良影響或損失的,由我自己承擔(dān)相應(yīng)后果,和咨詢師及服務(wù)提供方無關(guān)。

        2.我鄭重承諾,我不會企圖自殺或參與任何導(dǎo)致故意受傷或致死的活動;無論是否咨詢期間,如果我出現(xiàn)自傷、自殺或傷害他人等風(fēng)險行為,后果都由我個人承擔(dān),與咨詢師及服務(wù)提供方無關(guān)。

        3.如有精神類疾病診斷史(常見如抑郁癥、焦慮癥、強迫癥、雙相情感障礙等),我確保了解該疾病的特點和可能的危害,在精神科醫(yī)生提供有效醫(yī)囑證明的情況下可參加心理咨詢。


        我已認(rèn)真閱讀完本《知情同意書》,理解并自愿遵守以上全部約定。
我已知曉上述內(nèi)容并同意
來訪者預(yù)約登記表
請如實填寫以下基本信息。您的基本情況及在咨詢過程中涉及的個人信息都將得到嚴(yán)格保密。
1.您的企業(yè)邀請碼(如無可不填寫):
2.您的姓名:
3. 本次預(yù)約要咨詢的人員身份是:(后續(xù)信息請?zhí)顚憛⒓幼稍內(nèi)藛T的信息)
請選擇
4.性別:
請選擇
5.實足年齡:
6.本人聯(lián)系方式(手機號)
7.緊急聯(lián)絡(luò)人姓名:
和緊急聯(lián)系人的關(guān)系:
緊急聯(lián)絡(luò)人電話:
8.受教育程度(含當(dāng)前正在攻讀):
請選擇
9.婚姻狀況:
10.父親的職業(yè)(退休前):
11.母親的職業(yè)(退休前):
15. 12.您有兄弟姐妹_______人,你排行第________。
13.您之前是否有心理咨詢或治療的經(jīng)歷?
17. (在何處_______,時間__________)
14.您曾經(jīng)因為心理問題而住過院或吃過藥嗎?
19. (在何處_____ ,何時__________)
15.您現(xiàn)在還在其他地方做心理咨詢或治療嗎?
21. (在何處_______,何時開始___________,主要問題是______________)
16.您現(xiàn)在還在其他地方接受藥物治療嗎?
23. (在何處_______,何時開始_______,目前使用的藥物是__________,醫(yī)生的診斷是________________)
17.您家有近親屬患精神疾病或有自殺經(jīng)歷嗎?
25. (是你的__________,具體是________問題)
18.如果讓您對自己近一周來的身心健康狀況進行打分,0分表示最差,10分表示最好,您會打幾分(可精確到小數(shù)點后一位)?
19.如果讓您對自己近一周來的親密關(guān)系(如配偶、父母、子女或其他親密關(guān)系)情況進行打分,0分表示最差,10分表示最好,您會打幾分(可精確到小數(shù)點后一位)?
20.如果讓您對自己近一周來的生活社交(工作、學(xué)校、朋友)情況進行打分,0分表示最差,10分表示最好,你會打幾分(可精確到小數(shù)點后一位)?
21.如果讓您對自己近一周來的總體心理狀況進行打分,0分表示最差,10分表示最好,你會打幾分(可精確到小數(shù)點后一位)?
22.請選擇合適的咨詢方向:
23.請描述您的主要問題、癥狀或煩惱:
24.您希望通過心理咨詢達到的目標(biāo)是什么?
25.如果還需要給心理咨詢師一些您認(rèn)為十分重要的信息,請列出:
26. 請?zhí)峁?-3個時間段以方便匹配咨詢師(如9月25日10-11點、9月26日19點-21點、9月27日14點-16點):
27.請選擇咨詢方式:(為了獲得更好的咨詢體驗,我們建議您優(yōu)先選擇”線下面詢“方式)
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