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廣西理工心理咨詢預(yù)約來訪登記

同學(xué)你好，在問卷中填寫的所有內(nèi)容我們將嚴(yán)格保密，請你放心作答！
如果你沒有學(xué)校心理健康中心的聯(lián)系方式，請你加心理咨詢服務(wù)QQ號：3129171851，以方便我們聯(lián)系你。
1. 你的姓名：
2. 你的性別：
3. 所在校區(qū)
4. 輔導(dǎo)員/班主任的姓名
5. 你所在的班級
6. 聯(lián)系電話
7. 正在使用的QQ號
8. 在此之前是否在心理?？漆t(yī)院治療經(jīng)歷（是/否），“是”則請說明診斷結(jié)果等。
9. 咨詢問題大概方向（如：人際關(guān)系、戀愛關(guān)系、家庭生活、生涯發(fā)展、適應(yīng)問題等），可根據(jù)實際情況進(jìn)行說明。
10. 你想選擇的心理咨詢老師。若之前在學(xué)校參與過心理咨詢，建議選擇之前咨詢過的老師。
11. 其他（有什么其他需要補充的嗎？）
12. 做事時提不起勁或沒有興趣
13. 感到心情低落，沮喪或者絕望
14. 入睡困難、睡不安或睡得過多
15. 感覺疲倦或沒有活力
16. 食欲不振或吃太多
17. 覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己、家人失望
18. 對事物專注有困難，例如看報紙或看電視時
19. 行動或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺?或剛好相反——變得比平日里更煩躁或坐立不安，動來動去。
20. 有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
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