一、基本信息
二、便秘狀況評估
您在過去 3 個月里，平均每周自發(fā)排便（不借助藥物或手法輔助）的次數(shù)是多少？
請根據(jù)您的實(shí)際情況，對以下陳述進(jìn)行評分，評分標(biāo)準(zhǔn)為：1 分（完全不符合）、2 分（不太符合）、3 分（一般）、4 分（比較符合）、5 分（完全符合）。
我患有慢性疾病（如糖尿病、高血壓、心臟病等）
我正在服用可能導(dǎo)致便秘的藥物（如某些降壓藥、抗抑郁藥等）
我平均每天的飲水量較少（每日不足 1000 毫升）
我每周進(jìn)行運(yùn)動的頻率幾乎不運(yùn)動
我沒有固定的排便時間
第四部分：機(jī)構(gòu)服務(wù)與環(huán)境因素
請根據(jù)您的實(shí)際感受，對以下陳述進(jìn)行評分，評分標(biāo)準(zhǔn)為：1 分（完全不符合）、2 分（不太符合）、3 分（一般）、4 分（比較符合）、5 分（完全符合）。
我對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的膳食滿意度低
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的膳食中，蔬菜、水果等富含膳食纖維的食物種類不豐富
我對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的如廁環(huán)境（如衛(wèi)生間設(shè)施便利性、隱私保護(hù)等）滿意度低
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)很少或沒有定期開展關(guān)于便秘預(yù)防與改善的健康宣教活動
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒有針對便秘老年人的個性化飲食或護(hù)理干預(yù)措施